鄭州輕工業(yè)大學疫情防控每日監(jiān)測報告表 填表單位：

　填表人：

　聯(lián)系電話：

　 填表日期：

　序號 姓名 性別 年齡 學號或 教職工號 聯(lián)系電話 主要癥狀 發(fā)病日期 確診、疑似或密切接觸史情況 是否就診，若已就診，請?zhí)顚懢驮\時間、就診醫(yī)院和診斷結果。

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　填表說明：1.主要癥狀指發(fā)熱、乏力、咳嗽、呼吸困難等急性呼吸道感染癥狀； 2.若本單位無健康狀態(tài)異常情況人員的，請在姓名一欄填寫“無”，按零報告正常報告。

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