朱恒鵬：我們最近一直在討論農(nóng)民工的醫(yī)療保障問題，這就會(huì)涉及到醫(yī)療費(fèi)用，大家就開始關(guān)心藥價(jià)問題。于是我們就想了解一下，藥價(jià)為什么這么高，整個(gè)藥價(jià)的實(shí)際形成機(jī)制是什么。我們要看關(guān)于藥價(jià)的政策即顯規(guī)則，但是也要看藥價(jià)的實(shí)際的形成機(jī)制。我就此做了一些研究，這是我首次進(jìn)入與醫(yī)療有關(guān)的領(lǐng)域。在此之前，我都是研究企業(yè)和產(chǎn)業(yè)。這個(gè)題目和農(nóng)民工保障相比，更傾向于用微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的理論，這也是研究企業(yè)和產(chǎn)業(yè)的方法。整個(gè)報(bào)告做下來，零零散散大概化了30個(gè)月。現(xiàn)在我已經(jīng)萬成了初稿，今天就簡要地給大家匯報(bào)一下我的基本思路。

　　現(xiàn)在大家都說藥價(jià)高，我們就要找到其中的原因。從理論上看，如果一個(gè)市場是競爭性的，。在這個(gè)市場上長期維持的某個(gè)價(jià)格，大致就應(yīng)該是等于供給價(jià)格。如果一個(gè)市場上競爭足夠充分，就不會(huì)有超額利潤。如果在競爭性的市場下 大家還覺得要藥店太高的話，只能解釋為它的成本高。高利潤能長期維持，這往往是壟斷的結(jié)果。我從兩個(gè)角度來討論這個(gè)問題。一是醫(yī)方的成本到底高不高，二是醫(yī)藥的流通環(huán)節(jié)。

　　盡管近幾年中國的藥品流通模式比較受人關(guān)注，而且研究這個(gè)的論文也很多，但是現(xiàn)在這個(gè)模式還是沒有太多特殊性。政府和老百姓都認(rèn)為醫(yī)藥是特殊的商品，國家政策也體現(xiàn)著這個(gè)藥品的特殊性。醫(yī)藥和煙草有點(diǎn)類似，也是計(jì)劃經(jīng)濟(jì)退出最晚的市場之一。到80年代后期，醫(yī)藥還是政府定價(jià)，這時(shí)很多其它的商品的價(jià)格已經(jīng)逐步放開了。醫(yī)藥行業(yè)從制造、批發(fā)到零售的資質(zhì)要求也是比較高的。但是我們國家存在這么一個(gè)問題，政策上規(guī)定得很嚴(yán)，但實(shí)際操作卻很松。盡管國家對藥品的生產(chǎn)的資質(zhì)要求嚴(yán)格，但是我國的藥廠卻有超過6000家之多。其中75％是中小藥廠，年產(chǎn)值只有幾億。在我調(diào)查的5家藥廠中，除了揚(yáng)子江制藥有接近百億的年產(chǎn)值，2家在20億左右，另兩家則在十億以下。所以我們可以看出，國家對藥廠資質(zhì)的實(shí)際管理是比較松的。批發(fā)商方面，雖然有對儲(chǔ)存條件的特殊要求，但是我們的藥品批發(fā)企業(yè)卻有16000多家，比批發(fā)礦泉水的少不了多少。盡管國家政策規(guī)定上對這個(gè)行業(yè)要求比較嚴(yán)，但事實(shí)上這個(gè)市場比較混亂，和自由市場沒有太大的差距。

　　傳統(tǒng)的基本流通模式是在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代形成的。制藥企業(yè)受國家控制，國家按大行政區(qū)劃建立一級(jí)批發(fā)站，省市級(jí)建立二級(jí)批發(fā)站，地區(qū)縣建立三級(jí)批發(fā)站。在整個(gè)80年代中后期之前、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，幾乎所有商品的流通都是按照這個(gè)模式。利用這個(gè)模式流通的醫(yī)藥也仍然在市場上占有相當(dāng)大的比重，是普藥類的藥品，面世時(shí)間已經(jīng)較長，療效被公認(rèn)，價(jià)格較低。比如青霉素類藥品中的頭孢拉定，阿莫西林基本上都是通過這樣的環(huán)節(jié)下來的。這個(gè)模式中不需要醫(yī)療代表，80年代后期國家放松流通行業(yè)，藥店、醫(yī)院甚至可以直接去藥廠進(jìn)貨。但是醫(yī)院到藥廠直接進(jìn)貨的，今天依然很少。直接從藥廠意味著終端銷售規(guī)模必須足夠大，規(guī)模大的醫(yī)院卻不使用這個(gè)流通模式。我們來看醫(yī)院使用的另一種流通模式，藥品由批發(fā)商來儲(chǔ)存和運(yùn)輸，但是藥品不由批發(fā)商來推銷，而是通過醫(yī)療公司的醫(yī)藥代表。這種主要是新藥和特藥，屬高價(jià)藥，必須由醫(yī)藥代表面對面地針對個(gè)人進(jìn)行藥品推薦。這里面交易中需要給醫(yī)生和醫(yī)院支付回扣，是面對面的交易。代理公司先要說服醫(yī)院進(jìn)這種藥，然后要讓醫(yī)生給病人多開這樣的藥。所以前期的藥品推銷、合同簽訂以及后期收款都是代理公司完成的。批發(fā)商就是運(yùn)輸貨物而已。新藥要到藥檢局審批，再到發(fā)改委獲得定價(jià)權(quán)。在國內(nèi)，這些藥層出不窮，但是實(shí)際上所謂的新藥基本上都是新瓶裝舊酒。比如從0.25毫克的變成0.5毫克的，從注射的改為口服的。為什么有了這些變動(dòng)都可以被批為新藥呢，后面我會(huì)提到，這和我國的這個(gè)行業(yè)的管制模式有關(guān)。這是兩種主要的流通模式，今天仍然占據(jù)著國內(nèi)藥品流通模式的70％。

　　從90年代初期開始出現(xiàn)新的流通模式。藥廠開始到集貿(mào)市場上賣藥，大醫(yī)院和批發(fā)商去集貿(mào)市場上去買。一手交錢一手交貨，風(fēng)險(xiǎn)比較小。這個(gè)現(xiàn)象出現(xiàn)是由于我國90年代初期的三角債現(xiàn)象十分嚴(yán)重，藥廠和批發(fā)市場收不回款，所以就創(chuàng)新出這么一個(gè)模式。這種流通模式的優(yōu)勢在于中間環(huán)節(jié)少、成本低，但是壞處卻是帶來了大量的假冒偽劣產(chǎn)品。2000年在國家經(jīng)貿(mào)委放開流通管制、民營和外資進(jìn)入這個(gè)領(lǐng)域后，僅用3年就出現(xiàn)了新的模式。這個(gè)模式很簡單，模仿的蘇寧和國美。九州通就是其中規(guī)模最大的，它在全國劃定幾個(gè)區(qū)域，分別建立物流配送中心，然后在各地有連鎖店。蘇寧、國美只負(fù)責(zé)給自己的連鎖店供貨，但是九州通還會(huì)給各地的其它小型批發(fā)商和醫(yī)院送藥。配送中心在各地區(qū)收集需求信息，反饋給總的控制中心。九州通和全國很多制藥企業(yè)有穩(wěn)定的供貨關(guān)系，需求信息一呈上來，就可以和制藥廠簽合同。制藥廠立刻按照要求，向它的各地物流配送中心供貨。這個(gè)過程快到幾百萬的訂單，能夠在當(dāng)天完成。這是前兩種傳統(tǒng)的模式無法做到的，哪怕是五、六百萬的小貨，也得七天、半個(gè)月。在以前的藥廠、批發(fā)商、醫(yī)院這三道環(huán)節(jié)中貨款一直是大問題。藥廠在其中的地位是很低的，先供貨之后能否拿到現(xiàn)錢是個(gè)問題。新的模式的好處是，雖然制藥廠售出藥品的價(jià)格低一點(diǎn)，但是可以拿到現(xiàn)錢。九州通的優(yōu)勢和蘇寧、國美基本一樣，就是靠低的批發(fā)價(jià)、物流配送成本、管理倉儲(chǔ)成本來達(dá)到較低的價(jià)格。由于九州通已經(jīng)打出了品牌、，建立了穩(wěn)定的網(wǎng)絡(luò)，它不再走低價(jià)策略而是要穩(wěn)定價(jià)格。九州通現(xiàn)在是通過穩(wěn)定藥品的高價(jià)賺取更大的利潤，蘇寧和國美也是這樣的。當(dāng)年蘇寧、國美是通過壓彩電廠的價(jià)格來降批發(fā)價(jià)，賺取微薄的利潤。現(xiàn)在蘇寧、國美已經(jīng)開始改變策略，它們和彩電行業(yè)的關(guān)系更加融洽，幫助制造商維持其想在市場上維持的價(jià)位，當(dāng)然也要賺取更大的利潤。國美當(dāng)年為了降價(jià)曾經(jīng)和格力產(chǎn)生過沖突，格力堅(jiān)持自己優(yōu)質(zhì)高價(jià)的形象不愿降價(jià)，而國美就是走低價(jià)多銷的路線。最初九州通的模式和國美相似，現(xiàn)在它也開始走這個(gè)路子。這個(gè)模式的好處在于批發(fā)環(huán)節(jié)少、信息傳遞快、成本低。盡管是現(xiàn)款現(xiàn)付，但是資金流轉(zhuǎn)速度是傳統(tǒng)模式中的三倍，所以實(shí)際占用的資金并不多。但這種模式在我國受到醫(yī)療體制弊端的約束，不容易發(fā)展起來。因?yàn)楝F(xiàn)在它的終端銷售只能走向藥店和民營醫(yī)院，公立醫(yī)院則不從這里進(jìn)貨。它的進(jìn)貨方式是不要醫(yī)藥代表的，這樣就沒法拿回扣。公立醫(yī)院拿不了回扣就不會(huì)從那里進(jìn)貨，但是如果有了醫(yī)藥代表，整個(gè)成本就會(huì)高很多。這四種模式中，傳統(tǒng)的占70％，原因是公立醫(yī)院占主體。公立醫(yī)院控制醫(yī)藥銷售額的80％，只要公立醫(yī)院不接受后面那兩種模式，這兩個(gè)模式就發(fā)展不起來，但九州通的發(fā)展模式應(yīng)該是大勢所趨。集貿(mào)市場的流通模式由于不能有效地防止假冒偽劣，所以存在較大弊端。九州通則不然，它會(huì)有嚴(yán)格的經(jīng)營資質(zhì)，要是賣假藥對自己的信譽(yù)也是毀滅性的打擊。集貿(mào)市場不擔(dān)心這個(gè)，它本身就沒有一個(gè)主體。

　　下面看一下我國的藥品價(jià)格是怎么確定的。我只談藥品價(jià)格，不談?wù)�府對藥品生產(chǎn)資質(zhì)即類似于美國FDA（聯(lián)邦藥品管理局）的管制模式。FDA管的藥品質(zhì)量，我們這里談的是政府如何管理藥價(jià)。藥品定價(jià)政策也是幾經(jīng)周折。80年代后期前是政府定價(jià)，90年代中期曾短暫放開過一段時(shí)間，藥價(jià)漲得很快，所以政府又把藥價(jià)重新納入發(fā)改委的管理之內(nèi)。和過去不一樣的是，現(xiàn)在不再明確規(guī)定某個(gè)價(jià)格，而是確定最高零售價(jià)。我們政府有藥品定價(jià)目錄，里面大概有2400多種藥，按品種算只占總類型的20％，按銷售額算則占總規(guī)模的80％。這些藥品政府都定出最高零售價(jià)，定價(jià)原則就是順價(jià)加價(jià)法。先搜集企業(yè)的平均生產(chǎn)成本的信息，根據(jù)平均生產(chǎn)成本加一個(gè)10％到20％合理的利潤。藥的生產(chǎn)成本5塊，賣給患者6塊，一般老百姓聽起來，這個(gè)定價(jià)法是可取的。但問題是它核不準(zhǔn)企業(yè)的生產(chǎn)成本。核算成本的方法很簡單，讓藥廠報(bào)同時(shí)主管部門下去調(diào)研。藥廠肯定不會(huì)低報(bào)，普遍是會(huì)報(bào)真實(shí)成本的五到幾十倍。比如一種藥的生產(chǎn)成本幾分錢卻被報(bào)成幾塊錢。就算主管部門會(huì)卡，但是上有政策下有對策。這么6000多家企業(yè)，發(fā)改委肯定無法得到準(zhǔn)確的信息，于是就按主管部門報(bào)上的價(jià)格加價(jià)，這樣就導(dǎo)致市場的流通價(jià)普遍低于政府的定價(jià)。政府定出的價(jià)格沒有多大意義。國務(wù)院研究室曾經(jīng)提出一個(gè)建議，藥參考市場價(jià)格制定政府價(jià)格。我覺得這個(gè)建議很荒唐，既然有市場價(jià)格，何必要參考市場價(jià)格制定政府價(jià)格。這是一些政府界定價(jià)格的方法，包括進(jìn)口藥也都是這種定價(jià)方式。

　　我上面說的醫(yī)保目錄內(nèi)的，處方藥一般都在這個(gè)目錄內(nèi)。醫(yī)保目錄外的，企業(yè)自己定價(jià)，但是要報(bào)物價(jià)部門。關(guān)于單獨(dú)定價(jià)，2000年國家發(fā)改委出臺(tái)了一個(gè)政策，明確規(guī)定比較好的藥可以向發(fā)改委申報(bào)，就可以不和其它藥在同一個(gè)價(jià)格檔次上。我們國內(nèi)一種要都是多家企業(yè)生產(chǎn)，很少有一種要只有一家藥廠生產(chǎn)的。這個(gè)和國際上大藥廠不一樣，它們都是壟斷某些藥品的生產(chǎn)的。我們國家一種藥品，少則七八十家生產(chǎn)，最作的一種藥品有八百多家生產(chǎn)。國家發(fā)改委界定的價(jià)格對某種類型的產(chǎn)品是統(tǒng)一的，比如對頭孢拉定規(guī)定最高不能超過多少錢。但是如果你能證明自己生產(chǎn)的頭孢拉定比別家的好，發(fā)改委也認(rèn)同了，那這家廠商就可以單獨(dú)定價(jià)，價(jià)格要明顯高于普通藥價(jià)，規(guī)定的是不低于普通藥價(jià)的60％。政府覺得是優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，新藥和特藥享受單獨(dú)定價(jià)。我們國家的新藥分為五類，前兩類和美國確定的新藥標(biāo)準(zhǔn)基本一樣，后三類其實(shí)都是仿制藥也就是改變劑量和給藥方式都可以算。國內(nèi)的藥廠生產(chǎn)出的新藥基本上都是后三類，前兩類藥它們開發(fā)不起，那是動(dòng)輒上億美元的開發(fā)費(fèi)用。單獨(dú)定價(jià)中的關(guān)于新藥的漏洞就給藥廠很多空子。為了給回扣，藥廠需要把價(jià)格定得很高。老百姓可以看到，政府每降一次價(jià)，就是把一些低價(jià)藥擠出市場。某個(gè)藥的價(jià)格過低無法給出回扣的時(shí)候，醫(yī)院就不再愿意進(jìn)這個(gè)藥，醫(yī)院不賣那這個(gè)藥就死了。四川一個(gè)藥廠老總說過，為了讓老百姓少花錢看病，千萬別再給藥降價(jià)。只要一降價(jià)，低價(jià)藥就被擠出去。為了高價(jià)，就必須把老藥扮成新藥，樸實(shí)的藥廠就是改變劑型或者改變給藥方式。一般和大學(xué)的教職醫(yī)院合作，幾百萬就能拿下來。這是研發(fā)新藥，然后就是申報(bào)新藥。按照政策規(guī)定，申報(bào)也就是需要幾萬塊錢，但是我走訪了幾家藥廠。都說沒有幾百萬申報(bào)是拿不下來的。如果申報(bào)了新藥，就要去發(fā)改委獲得單獨(dú)定價(jià)權(quán)，這又要花費(fèi)幾百萬美金。獲得單獨(dú)定價(jià)權(quán)后，藥價(jià)就可以定得很高了，這個(gè)政策漏洞很大。

　　另外，國家規(guī)定從2003年開始，醫(yī)院進(jìn)藥要進(jìn)行集中招標(biāo)采購。當(dāng)時(shí)的文件說得很清楚，藥品批發(fā)要在陽光下操作，一方面為了減少腐敗，另一方面為了抑止藥價(jià)上升。當(dāng)時(shí)規(guī)定，中標(biāo)價(jià)加上一定的醫(yī)院加價(jià)，就是零售價(jià)。比如中標(biāo)價(jià)是10塊，國家規(guī)定的加價(jià)15％，那么醫(yī)院的該藥售價(jià)就不能超過15％。中標(biāo)價(jià)低或者加價(jià)幅度小都能使藥品價(jià)格降下來，但是實(shí)行到第四年藥廠忍受不了了。13個(gè)藥品生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)合給國務(wù)院寫過一封請?jiān)笗�，要求取消集中招�?biāo)采購，因?yàn)檫@樣的機(jī)制使得藥廠的負(fù)擔(dān)很重。集中招標(biāo)采購規(guī)定招標(biāo)主體是醫(yī)院，但各級(jí)政府部門卻把招標(biāo)采購權(quán)拿到自己手里，由衛(wèi)生局成立招標(biāo)辦來控制這個(gè)過程。原來藥廠把藥賣到醫(yī)院只需要公關(guān)醫(yī)院院長就行，但是現(xiàn)在卻從衛(wèi)生局長到招標(biāo)辦主任都需要公關(guān)。政府打通了，醫(yī)院還是需要重新疏通，因?yàn)檎�府只是給予進(jìn)入醫(yī)院的資格，并不規(guī)定醫(yī)院必須進(jìn)這個(gè)藥。沒有招標(biāo)資格進(jìn)不了醫(yī)院，但是中了標(biāo)也不一定會(huì)進(jìn)醫(yī)院，藥廠需要公關(guān)的環(huán)節(jié)增多了。招標(biāo)中還出現(xiàn)一個(gè)奇怪的現(xiàn)象，中標(biāo)價(jià)比原來的市場價(jià)還高。后面我們會(huì)談到，這可能與醫(yī)院的體制有關(guān)，只要中標(biāo)價(jià)很低，醫(yī)院肯定不進(jìn)。這么一來，藥廠的負(fù)擔(dān)更重了。

　　實(shí)質(zhì)的藥價(jià)形成過程比這個(gè)復(fù)雜。首先是研發(fā)成本，它在國際藥廠中屬于較大的成本，但是在我國藥廠的實(shí)際成本中占比例很小。在我國醫(yī)藥行業(yè)的研發(fā)成本是眾多行業(yè)中最高的之一，藥廠的研發(fā)投入每年占銷售額的3％到5％。這與需要出新藥有關(guān)，出新藥必須有臨床測試，這是必須掏錢的。但按照零售價(jià)來算的話，我調(diào)查的這幾個(gè)廠也都承認(rèn)，研發(fā)成本就占零售價(jià)格的1％到2％。銷售費(fèi)用往往大于生產(chǎn)成本，在其兩倍左右。國家規(guī)定，藥廠的利潤大約是15％左右，批發(fā)環(huán)節(jié)加價(jià)不能超過10％，醫(yī)療銷售機(jī)構(gòu)加價(jià)不多于15％。回扣則是看行規(guī)，依據(jù)藥品種類而定，下面我會(huì)給出數(shù)據(jù)。拿回扣的人中有一些，他們的工作是把每個(gè)醫(yī)生每月開了哪些藥統(tǒng)計(jì)出來，然后把這個(gè)結(jié)果給醫(yī)藥代表，讓其根據(jù)醫(yī)生開的藥給回扣。這些人就相當(dāng)于當(dāng)年生產(chǎn)小組的記分員，沒有這個(gè)環(huán)節(jié)你就無法了解醫(yī)生是怎么開藥的，也就沒辦法給回扣了。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　根據(jù)銷售額給回扣，所以這里也是按勞分配。這個(gè)工作行內(nèi)叫統(tǒng)方，工作內(nèi)容很簡單，初中生就能做。但是由于可以拿回扣，收入又不錯(cuò)，在醫(yī)院可以干這個(gè)工作的都是要有背景的。在我國醫(yī)藥分離根本做不到，醫(yī)藥在國內(nèi)算是強(qiáng)勢利益集團(tuán)。能在藥方工作的是業(yè)務(wù)骨干、藥劑師。另一類就是什么活都不能干，但是有背景的人。我們國家這樣的地方還有稅務(wù)局，那里20％是大學(xué)生干工作，剩余80％拿錢的都是干部子弟。拿回扣的還有庫管員，他主要是可以撒謊說甲廠的藥沒了，乙廠的藥還有。財(cái)務(wù)處的人拿回扣則是因?yàn)橐话阆冉o藥品后付錢，要是財(cái)務(wù)處的人拿不到回扣他可以拖延貨款。競標(biāo)差價(jià)在毛澤東時(shí)代就規(guī)定為15％，即醫(yī)院賣藥可以在批發(fā)價(jià)上加15％。醫(yī)院可以把售藥營利作為一個(gè)經(jīng)濟(jì)來源。對于牟利的管制政府還出臺(tái)了更細(xì)的政策，原則上批發(fā)價(jià)低的差價(jià)率高一點(diǎn)，批發(fā)價(jià)高的差價(jià)率低一點(diǎn)。10塊錢的藥品可能有30％的差價(jià)，100塊的則只能加20％，好像超過600加價(jià)就不能超過10％。這種政策是不鼓勵(lì)醫(yī)院進(jìn)高價(jià)藥，但事實(shí)上卻沒起到什么效果。醫(yī)院的回扣有兩種，一種是明扣一種是暗扣。明扣是公開的，在財(cái)務(wù)報(bào)表中列示，國家也允許，形成了醫(yī)院的合法營利。對于醫(yī)院來講，他們既想拿明扣又不想把中標(biāo)價(jià)壓下去。中標(biāo)價(jià)是100它能拿15，中標(biāo)價(jià)是80則只能拿12。又想保留20塊，又不想加價(jià)減少，明扣是最好的。事先醫(yī)院給藥廠100然后藥廠返醫(yī)院20，不這樣明扣就沒有存在的價(jià)值了。暗扣是雙方悄悄商量的，國家政策不允許也不讓大家知道。醫(yī)院既想有更多營利又不想大家知道，同時(shí)又不愿意招標(biāo)價(jià)太低導(dǎo)致加價(jià)降低。藥廠是弱勢一方，醫(yī)院的要求它們盡量滿足，另外要是中標(biāo)價(jià)太低就會(huì)暴露真實(shí)成本，所以就出現(xiàn)暗扣。如果某種藥品的生產(chǎn)商家多，那么廠商的暗扣就給得多，如果生產(chǎn)廠家少則暗扣也給得少，入過生產(chǎn)某種藥的廠家只有一個(gè)，不給醫(yī)院暗扣醫(yī)院還是得進(jìn)。從這個(gè)角度看，醫(yī)藥流通行業(yè)很符合市場經(jīng)濟(jì)的典型特征。誰的市場能力高誰的談判條件就硬。我曾經(jīng)去過南京的中國藥科大學(xué)，和他們的商學(xué)院的學(xué)者就這個(gè)比例討論了兩天。新藥特藥的價(jià)格中有50％以上是被醫(yī)院拿走了，這就成了醫(yī)生和其它的醫(yī)院工作人員的收益。所以藥的利潤是很高的，但是藥廠拿到的卻比較少。我們國家藥廠的凈利率連續(xù)五年在8％以下，在全國十來個(gè)大型行業(yè)中，它的利潤率排名倒數(shù)第二，30％的藥廠虧損。在零售價(jià)中，藥廠實(shí)際拿到的利潤也就占價(jià)格的30％。在出售價(jià)格中，藥廠的的生產(chǎn)成本占10％，收入高一點(diǎn)占生產(chǎn)成本的兩三遍。批發(fā)環(huán)節(jié)大利潤很低，你別看有16000多家，他們賺取的利潤也就5％左右。整個(gè)醫(yī)藥銷售的大部分所得都被醫(yī)院拿走了，按國家公布的數(shù)字利益，醫(yī)院藥增拿走醫(yī)藥銷售的2/3以上。藥店的作用我就不講了。藥價(jià)有很明顯的地區(qū)分布，北京、上海、廣州等大城市的大醫(yī)院基本上是用進(jìn)口藥、合資藥，價(jià)格是最高的。

原因很簡單，大城市的醫(yī)保做得比較好可以公費(fèi)報(bào)銷。二級(jí)城市就是像濟(jì)南、鄭州、長春等省會(huì)城市。它們生產(chǎn)的單獨(dú)定價(jià)的藥品比一般類定價(jià)但比普通藥價(jià)高。藥品銷售的地區(qū)的分布，既不是根據(jù)患者的需要也不是根據(jù)藥品使用的生命周期。這里藥品和某個(gè)技術(shù)一樣也有生命周期，比如人們吃青霉素比較多了現(xiàn)在青霉素就不怎么管用了。藥品的銷售地區(qū)的劃分完全是靠支付能力。對能掏高價(jià)的地區(qū)，批發(fā)商就不會(huì)讓低價(jià)藥在這個(gè)地區(qū)的市場存在，從而消費(fèi)者買不到低價(jià)藥。所以盡管現(xiàn)在不少人吃青霉素也管用，但是現(xiàn)在在北京是見不到青霉素的。如果你掏不起高價(jià)，那就給你低價(jià)，這和壟斷企業(yè)的差別定價(jià)是一樣的。

　　在上面我們基本上就對現(xiàn)象進(jìn)行了描述，我們再看看為什么藥價(jià)這么高。在生產(chǎn)和流通方面，我也在調(diào)查中重點(diǎn)了解了這個(gè)環(huán)節(jié)，發(fā)現(xiàn)生產(chǎn)和流通的高成本對藥價(jià)有推動(dòng)作用，但是作用不大。生產(chǎn)流通的成本為什么會(huì)高，凡是地方企業(yè)占主體的市場都是這個(gè)特征。企業(yè)多，包不住，環(huán)節(jié)多，除了醫(yī)藥是這樣還有其它一些也是這樣。藥廠開工不到一半，三分之一虧損，這在我國長期存在。說起來在市場經(jīng)濟(jì)條件下，這種情況是不應(yīng)該出現(xiàn)的。我以前問過，為什么不通過兼并收購的方式來擴(kuò)大生產(chǎn)能力，而往往是直接興建一個(gè)車間？普遍的回答是，兼并一個(gè)企業(yè)比興建一個(gè)企業(yè)的成本要高。特別是國有企業(yè)職工的問題，太麻煩了。所以相當(dāng)一部分藥廠如果需要擴(kuò)大生產(chǎn)能力就自己建車間而不是兼并。藥物的先進(jìn)性不體現(xiàn)在生產(chǎn)設(shè)備上而是在藥品上，生產(chǎn)設(shè)備各廠都是差不多的。兼并不了的話企業(yè)就要維持，我們國內(nèi)很多其它行業(yè)都有這個(gè)特征。

　　下面我們講醫(yī)療體制的問題。最開始我們講過，藥價(jià)高的原因可能有兩個(gè)，一是成本高，二是市場結(jié)構(gòu)缺乏競爭。我國由于沒有太多研發(fā)成本，第一個(gè)應(yīng)該不是主要原因，去年東盛的老總講“藥品不能當(dāng)饅頭”賣引來網(wǎng)上一片罵聲。實(shí)際上，藥品的生產(chǎn)成本真的和饅頭差不多。唯一的區(qū)別是藥的風(fēng)險(xiǎn)大會(huì)產(chǎn)生一些成本，但是其原料和輔料的成本不高于饅頭。剩下的藥價(jià)高的原因就是市場結(jié)構(gòu)了。下面我們就談?wù)劄槭裁词袌鼋Y(jié)構(gòu)會(huì)缺乏競爭呢？

　　國內(nèi)醫(yī)藥需求有一個(gè)現(xiàn)象，價(jià)格越高的藥約好賣。一般的商品不是這樣的，一般商品漲價(jià)銷售量會(huì)減少，降價(jià)則銷售量增加。藥品則相反，漲價(jià)的銷售量增加，降價(jià)的銷售量下降。為什么會(huì)出現(xiàn)這種扭曲的現(xiàn)象呢？醫(yī)療畢竟和其它行業(yè)不太一樣。醫(yī)療行業(yè)有一個(gè)特點(diǎn)是信息不對稱。雖然大家都知道醫(yī)療行業(yè)有信息不對稱，但是其程度比其它行業(yè)的要嚴(yán)重得多。比如我們?nèi)ベI轎車可能對這個(gè)不是很在行，但是轎車有它整齊劃一的規(guī)格標(biāo)準(zhǔn)。就算顧客不懂轎車，商家要蒙騙還是比較困難的。醫(yī)藥服務(wù)根本不可能形成整齊劃一的標(biāo)準(zhǔn)。不可能大家來看病，只要是這種病，都是一個(gè)治療方法。同一個(gè)患者不同的醫(yī)生診斷是不一樣的，同一個(gè)醫(yī)生在不同的時(shí)期診斷也是不一樣的。往往兩個(gè)醫(yī)生診斷不一樣，一個(gè)醫(yī)生卻不能說另一個(gè)醫(yī)生的診斷就是錯(cuò)的。這個(gè)行當(dāng)?shù)男畔⒉粚ΨQ特別嚴(yán)重，主要是由于在其它行當(dāng)盡管存在信息不對稱消費(fèi)的決策者仍然是消費(fèi)者，醫(yī)療行業(yè)決策者卻是賣方。買不買這部車是你自己說了算，但是用不用這個(gè)藥卻是醫(yī)生說了算，盡管你掏錢但是卻說了不算。醫(yī)生可以利用其角色，讓患者不需要吃藥的也吃藥，只要吃一盒的讓人家吃兩盒，這就是供給運(yùn)作需求。這是第一個(gè)特征，即醫(yī)生本來就有讓病人多花錢的能力。因?yàn)椴∪瞬恢�道自己需要用哪個(gè)藥，所以醫(yī)生有讓病人買高價(jià)藥或者多買藥的能力。醫(yī)療行業(yè)的另一個(gè)特點(diǎn)是需求缺乏價(jià)格彈性，因?yàn)槲覀兩�了病就需要看醫(yī)生。但是缺乏價(jià)格彈性不一定導(dǎo)致高價(jià)格，比如對食品的需求也缺乏彈性，可是由于食品供應(yīng)商之間的競爭，食品的價(jià)格就無法太高。所以缺乏價(jià)格彈性如果不伴隨壟斷性的市場并不造成對消費(fèi)者的多大傷害。一旦存在壟斷，缺乏價(jià)格彈性就會(huì)賦予醫(yī)院很大的抬價(jià)能力。反正得病了就要吃這個(gè)藥，一百塊錢給你你得買，一萬塊錢給你你也得買。由于沒有競爭對手，所以就能行得通。國內(nèi)醫(yī)療行業(yè)的兩個(gè)特征就是需求缺乏彈性和信息不對稱。一旦遇到壟斷的市場結(jié)構(gòu)，這兩個(gè)特征就會(huì)導(dǎo)致價(jià)格扭曲。我國政府的對此行業(yè)的管制就恰恰給了醫(yī)院壟斷地位，國家出臺(tái)的藥品分類管理明確規(guī)定處方藥只能由醫(yī)院賣。在我國，公立醫(yī)院控制近50％的醫(yī)療市場。一方面處方藥只有醫(yī)院能賣，另一方面不管公費(fèi)醫(yī)療還是醫(yī)保必須到醫(yī)院去。所以現(xiàn)在醫(yī)院賣80％的藥，一個(gè)是有些藥只能去醫(yī)院買，另一個(gè)是想報(bào)銷也只能去醫(yī)院，醫(yī)院由此獲得壟斷權(quán)。再者，醫(yī)療這個(gè)行業(yè)天生就有壟斷特征。醫(yī)療服務(wù)需要醫(yī)生的人力資本，醫(yī)生的人力資本具有自然壟斷的特性，故而難以形成平衡競爭。一方面我國的既有體制使得醫(yī)療行業(yè)的壟斷性大大增強(qiáng)，另一方面我國的醫(yī)療資源配置極為不合理。優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源向大城市的醫(yī)院集中，使得這些大醫(yī)院更加具有壟斷能力，因?yàn)橐�到那里看病就需要到那里買藥。縣級(jí)醫(yī)院藥價(jià)也比診所高，但是它們沒有較大的能力抬價(jià)。國內(nèi)相當(dāng)一部分衛(wèi)生院和縣級(jí)醫(yī)院基本上是入不敷出或者是在生死邊緣掙扎。這樣導(dǎo)致藥價(jià)高的基本是老百姓特別信任的優(yōu)質(zhì)醫(yī)院。醫(yī)療體制中規(guī)定的是處方藥由醫(yī)生開，政府這樣做的目的是為了患者的安全，但這直接導(dǎo)致醫(yī)院的壟斷地位�，F(xiàn)在醫(yī)院是雙端壟斷者，一方面壟斷買方，另一方面壟斷賣方。它對藥廠說“處方藥你必須賣給我”，對患者說“處方藥你必須從我這里買”。所以醫(yī)院和藥廠相比，談判能力比較強(qiáng)，和患者相比談判能力更強(qiáng)。

　　好多人覺得藥價(jià)高是因?yàn)獒t(yī)藥不分，我覺得這不是關(guān)鍵。醫(yī)院賣藥不可怕，可怕的是醫(yī)院致醫(yī)院不賣藥。后面我會(huì)講醫(yī)藥部分其實(shí)不會(huì)造成太大問題。醫(yī)院本身既能抬高藥價(jià)，也能抬高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。但我們國家相反，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格被壓得很低，藥價(jià)沒壓住。

從政策上看，80年代后期政府出臺(tái)一系列政策。當(dāng)時(shí)是這么講的，為了發(fā)展民族制藥業(yè)，根據(jù)市場調(diào)控適度放開醫(yī)藥價(jià)格。為了控制醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)生的價(jià)格不放開。政策明確提到的理由是這樣的，但是醫(yī)生的價(jià)格沒放開有一個(gè)典型的原因，就是建國以來就政府就一直在壓知識(shí)分子的價(jià)格。腦子勞動(dòng)的價(jià)格是被壓低的，而工人階級(jí)的地位被相對抬高。從毛澤東時(shí)代就形成這么一個(gè)體制，盡管知識(shí)分子是干活的，但是知識(shí)分子不當(dāng)家。一直到現(xiàn)在醫(yī)院都是這樣的，醫(yī)院的干活的是醫(yī)務(wù)人員，但是當(dāng)家者不是醫(yī)務(wù)人員。當(dāng)然院長可能是醫(yī)生，但這不意味著就一定是知識(shí)分子當(dāng)家。在醫(yī)院的醫(yī)生中，只有少部分大牛一級(jí)的談判能力較強(qiáng)。大部分的普通醫(yī)務(wù)人員是兢兢業(yè)業(yè)工作發(fā)言權(quán)卻不大。改革開放以后，國家財(cái)政撥款越來越少，不到10％。同時(shí)醫(yī)院治療收費(fèi)又很低，但是醫(yī)院要運(yùn)營下去，這就形成了問題。剛好政策允許賣藥賺錢，表面上政策很合理，你可以賣藥賺錢，但是最多只能加價(jià)15％、不能賺多，但實(shí)際上卻造成了一系列的后果。

　　這里說一下收益性管制的特征。國外關(guān)于這方面的文獻(xiàn)有說過，如果企業(yè)的利潤率不能自己決定，它們就會(huì)抬高成本。原先一塊錢干的事情，現(xiàn)在兩塊錢才干好。醫(yī)院就是這樣的，本來成本10的藥它們不定這么多，它們要定100塊，這樣可以加價(jià)15塊。這就是為什么藥價(jià)和需求的關(guān)系會(huì)比較奇怪。一種藥的出廠價(jià)格是10塊，另一種100塊，醫(yī)院更愿意賣后者因?yàn)楹笳叩睦麧櫠唷＿@樣一來，藥價(jià)抬高醫(yī)院訂貨就多。醫(yī)院不擔(dān)心患者方面的問題，因?yàn)獒t(yī)院進(jìn)什么藥患者就得買什么藥。這就導(dǎo)致藥廠也很為難，即使成本低了它們也不能降價(jià)，因?yàn)橐唤祪r(jià)醫(yī)院就不進(jìn)它們的藥了。這也是上面提到的招標(biāo)價(jià)為什么往往更高的原因，就是藥廠和醫(yī)院形成了默契。藥廠給出一個(gè)較低中標(biāo)價(jià)，醫(yī)院就可能選擇不進(jìn)這個(gè)藥。國家規(guī)定，同類藥品至少要三家廠商中標(biāo)，因?yàn)獒t(yī)院需要有選擇權(quán)，而政府部門如果不給醫(yī)院選擇的余地這肯定是不合理的。比如都是抗生素類藥，誰的價(jià)格低醫(yī)院就不買誰的。這樣導(dǎo)致沒有藥廠在招標(biāo)的時(shí)候敢把價(jià)格弄得太低。這種收益率管制表面上看是控制了藥價(jià)，但相反恰恰是抬高了藥價(jià)。

　　同樣，它也導(dǎo)致新藥特藥的最好賣，因?yàn)樾滤幪厮幍膬r(jià)格高、利潤大、回扣大。這其中有一個(gè)兩難的問題。一方面必須允許醫(yī)院賣新藥特藥，要發(fā)展民族制藥業(yè)，新藥開發(fā)出來就不能不讓賣。醫(yī)院有不招標(biāo)定新特藥的權(quán)利。對于醫(yī)院，既然可以定高價(jià)藥干嘛要定低價(jià)藥呢？當(dāng)然，也得照顧到患者的支付能力。而北京、上海、廣州的大醫(yī)院不擔(dān)心患者的支付能力�，F(xiàn)在北京的大醫(yī)院已經(jīng)是人滿為患了，盡管藥價(jià)那么高還是有那么多患者排隊(duì)掛號(hào)，所以他們根本不擔(dān)心沒人買藥。公費(fèi)醫(yī)療中有這么一個(gè)特權(quán)，全國各地的領(lǐng)導(dǎo)干部都到北京來看病。所以，醫(yī)院現(xiàn)在的雙端壟斷是抬高藥價(jià)的必要條件，國家的政策漏洞使得醫(yī)院開價(jià)合法。醫(yī)療行業(yè)的這兩個(gè)特征使得醫(yī)院的抬價(jià)能力大大提高。

　　這其中不難用經(jīng)濟(jì)學(xué)中一個(gè)結(jié)論理解，不管是一個(gè)社會(huì)還是一個(gè)組織，它更傾向于把資源引向利潤更高的產(chǎn)業(yè)�，F(xiàn)在藥的利潤高，醫(yī)療服務(wù)的利潤低，所以醫(yī)院就把其主要精力放在如何賺錢上面。患者就反映，現(xiàn)在醫(yī)院一是盡可能給你開藥，二是盡可能讓你檢查。檢查費(fèi)同樣是醫(yī)院賺錢的重要來源。如果不給你開藥也不給你檢查就把你治好了，那醫(yī)院就太虧了�，F(xiàn)在一個(gè)專家看病也不過是幾塊錢。好多病，醫(yī)生給你看看、囑咐兩句，你回家就能好。但是這樣醫(yī)院就真的光干為人民服務(wù)的事了，資源配置就不合理。一個(gè)一個(gè)專家看一個(gè)病平均8到10分鐘十四塊錢，大街上算命的利潤和這也差不多。所以，現(xiàn)在的醫(yī)院拼命地上大樓和設(shè)備。政府既不了解成本也不了解供求非要去定價(jià)，二十一次降價(jià)沒效果還不想想是否要改變策略。

　　新藥也是泛濫成災(zāi)。前兩年，光一年批準(zhǔn)的新藥物就可以達(dá)到10006之多。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　美國批準(zhǔn)的也就三四十種，我國卻有一萬多種。藥廠去藥檢局要幾百萬的公關(guān)費(fèi)，去發(fā)改委又要幾百萬的公關(guān)費(fèi)，所以我更懷疑他們維持這個(gè)政策的真實(shí)意圖。收益率管制引發(fā)的效果我們叫逆向替代。原本降價(jià)需求提高，抬價(jià)需求減少。但是收益率管制導(dǎo)致的是漲價(jià)需求提高，降價(jià)需求減少。集中招標(biāo)采購盡一步擴(kuò)大了政府的權(quán)力，增加了尋租。集中招標(biāo)采購以后，醫(yī)藥代表的作用下降，藥廠必須有一個(gè)副總親自出馬打理這塊。以前對付醫(yī)生醫(yī)藥代表就可以，現(xiàn)在要對付衛(wèi)生局長，醫(yī)藥代表的規(guī)格就有點(diǎn)低。藥價(jià)為什么這么高呢？我覺得醫(yī)院在藥品流通環(huán)節(jié)中的雙端壟斷是根本原因。然后，醫(yī)療價(jià)格低為其帶來合理性、合法性。收益率管制意促使醫(yī)院競標(biāo)高價(jià)位。對新藥特藥的單獨(dú)定價(jià)規(guī)定，為藥廠抬高藥價(jià)，醫(yī)院購銷高價(jià)藥提供了便利。這些原因都是政府干預(yù)造成了。那些3、4、5類新藥根本不能算新藥，1、2類新藥我國基本沒有。

　　最后談?wù)劷ㄗh。生產(chǎn)流通流通領(lǐng)域沒有特殊建議，我覺得只要放開管制、消除地方保護(hù)、允許藥廠和批發(fā)商公開競爭、兼并收購破產(chǎn)，這些問題就容易解決了。關(guān)鍵在競爭方面，要想改變藥價(jià)高的現(xiàn)狀就必須消除醫(yī)院的壟斷地位。如果一些藥只有到醫(yī)院才能買到，讓醫(yī)院降低藥價(jià)就是不太可能的。醫(yī)生開了處方，病人拿著處方去藥店買藥，這沒有多大危險(xiǎn)。咱們國家為了用藥安全，不允許藥店賣處方藥。其實(shí)藥是標(biāo)準(zhǔn)化產(chǎn)品，不像以前重要需要藥店自己配。所以我覺得不讓藥店賣處方藥理由不太充分，當(dāng)然現(xiàn)在也在逐步放開。另外，藥店買藥也應(yīng)該允許報(bào)銷，以消除醫(yī)院的壟斷地位。

　　還有一個(gè)，我們要大力發(fā)展民營醫(yī)院，放棄所有制歧視。民營醫(yī)院一般就沒有回扣，民營醫(yī)院的藥價(jià)不一定特別低。但是世界銀行就有報(bào)告，其中舉了幾個(gè)病種，在公立醫(yī)院的治療費(fèi)用是一萬，民營醫(yī)院只有六千即公立醫(yī)院的60％。我在農(nóng)村做合作醫(yī)療調(diào)研時(shí)，也發(fā)現(xiàn)類似的問題。合作醫(yī)院的定點(diǎn)都是衛(wèi)生院。而農(nóng)民在自己村里的診所看定，也許只花三十就看好了。到衛(wèi)生院看，花了一百報(bào)了六十，自己花了四十，這就等于沒報(bào)銷。但是衛(wèi)生局管理合作醫(yī)療，肯定把定點(diǎn)醫(yī)院放在衛(wèi)生院。只有去衛(wèi)生院才能報(bào)銷，衛(wèi)生院就有壟斷權(quán)。我們調(diào)查了幾個(gè)貧困地區(qū)，合作醫(yī)療的資金不但不是不夠，而且是一直盈余的，農(nóng)民不來報(bào)。這其中還有一些原因，比如農(nóng)民跑幾十里去衛(wèi)生院不方便，另外我國規(guī)定的是先看病后報(bào)銷而很多農(nóng)民又交不起錢。這樣農(nóng)民就只能不看，當(dāng)然就不報(bào)了。一住院要先交三千押金，農(nóng)民一看交不起就回家了。所以出現(xiàn)的現(xiàn)象是，富裕的農(nóng)民報(bào)銷的比例比貧困的高。合作醫(yī)療中的資金由政府補(bǔ)貼2/3，這其實(shí)是補(bǔ)貼富裕農(nóng)民。

　　處方則是一個(gè)小的技術(shù)性問題。要想拿回扣，醫(yī)生開藥不能開同通用名，必須開商品名�，F(xiàn)在醫(yī)院的藥品至少有三種名字，一是化學(xué)成分名字，另一個(gè)是通用名，還有就是商品名。醫(yī)生開頭孢拉定不行，為了讓醫(yī)藥代表知道你開了什么藥，你必須開商品名，說清楚是開上海制藥廠的還是哈爾濱制藥廠的。醫(yī)生處方如何規(guī)范是一個(gè)技術(shù)型要求。

　　對于醫(yī)藥分離，從有報(bào)告專門提出至少已經(jīng)十年了，政府也有報(bào)告中提到。但是可以斷言，醫(yī)藥分離無法做到。醫(yī)藥分離的基本做法就是把藥房從醫(yī)院剝離出去，實(shí)際上就是裁員。我提到過的，在藥房工作的人是強(qiáng)勢利益集團(tuán)，想讓這些人去社會(huì)上和其他人競爭這就是砸別人的飯碗，他們肯定不愿意。而且在我國，員工不是在單位拿的工資活不下去了，要想在這個(gè)單位裁員，沒有成功的。公立單位大家工資不會(huì)很高，但是也還可以，每次一裁員就會(huì)出問題。除了讓醫(yī)院去裁員不可行，裁掉藥房不讓醫(yī)院賣藥也不合理，因?yàn)椴》渴切枰�藥的。從微觀經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度，本身就要儲(chǔ)存藥，那賣藥為什么不好呢？醫(yī)生開了藥，有的患者要就近拿藥為什么不可能？只要藥價(jià)不會(huì)比外面高，明碼標(biāo)價(jià)人們就不會(huì)上當(dāng)。從哪里買的藥都能報(bào)銷，則藥價(jià)就不會(huì)特別高。美國的藥也有20％是醫(yī)院賣的。我看了美國的一些文件，有些地區(qū)對醫(yī)院賣藥有限制，但是醫(yī)生也悄悄地在抽屜里放藥，向患者推薦。因?yàn)獒t(yī)生有這個(gè)優(yōu)勢，他們的建議對患者影響很大。所以我不太贊成醫(yī)藥分離，我覺得不用不讓醫(yī)院賣藥。

　　為了控制藥價(jià)，有人提出一個(gè)改革措施叫收支兩條線。醫(yī)院的藥方收入不歸醫(yī)院而是到政府主管部門，然后醫(yī)院的指出再由政府撥錢彌補(bǔ)。這其實(shí)要么做不到，要么有兩個(gè)大的弊端�，F(xiàn)在外科大夫拿紅包，內(nèi)科大夫拿回扣。醫(yī)生的收入至少由三部分構(gòu)成，一是來自合法工資，另外來自醫(yī)藥代表給其的回扣，還有一部分就是醫(yī)院對其的獎(jiǎng)勵(lì)。哪個(gè)醫(yī)生銷售額大、賣藥多醫(yī)院是會(huì)給獎(jiǎng)勵(lì)的。如果收支兩條線，賣藥的收入歸衛(wèi)生局管，因?yàn)橹荒苣玫结t(yī)藥代表的回扣沒有醫(yī)院的獎(jiǎng)勵(lì)醫(yī)生的收入就會(huì)下降。為了維持收入水平不變，醫(yī)生就會(huì)進(jìn)一步開更大的處方。原先工資的30％來自工資，40％來自回扣，30％來自獎(jiǎng)金。現(xiàn)在獎(jiǎng)金下降了，醫(yī)生當(dāng)然會(huì)有所行動(dòng)。另外，把錢交給衛(wèi)生局再由衛(wèi)生局撥給醫(yī)院進(jìn)一步加大了醫(yī)院對衛(wèi)生局的依賴和政府行政部門對醫(yī)療的干預(yù)。現(xiàn)在醫(yī)院不需要政府的撥款活得很好，要是收支兩條線了就完全靠政府了，這種行政完全控制醫(yī)療的情況是不合理的。如果我們把藥價(jià)降下來了，醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格不提高的話，醫(yī)院就會(huì)出現(xiàn)入不敷出的情況從而會(huì)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格。

　　有人在《財(cái)經(jīng)》上有文章，通過七省市的調(diào)研得出結(jié)論，如果把藥價(jià)降到現(xiàn)在的30％，同時(shí)把醫(yī)療服務(wù)所價(jià)格抬上去，副主任級(jí)別以上的醫(yī)師維持年收入85萬，醫(yī)療服務(wù)的費(fèi)用能降20％。原來患者支付100醫(yī)生只能拿到50，另外50被衛(wèi)生局、藥房的人拿走了。現(xiàn)在患者掏60塊，就是給了醫(yī)生，不會(huì)有那么多人拿回扣的問題了。這里面隱含著一個(gè)重要的問題，也就是導(dǎo)致醫(yī)療改革困境的關(guān)鍵。要想醫(yī)生收入提高、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格提高、醫(yī)藥價(jià)格下降，衛(wèi)生局長、藥房的人這樣的醫(yī)務(wù)人員之外所有行政人員的收入都要降下來。藥檢局、發(fā)改委的權(quán)力要降低，審批新藥可以得到的幾百萬活動(dòng)經(jīng)費(fèi)沒有了�，F(xiàn)在改革的實(shí)際問題不在于沒有可行的辦法，而在于這些辦法都不能被通過。我參加過兩次發(fā)改委醫(yī)療改革方案討論的會(huì)議，然后就知道了這樣的商議我們沒法參與。他們實(shí)際是在試圖找到一個(gè)方案，讓大家覺得有道理但是不會(huì)影響到既得利益。我去年第一次參加這種會(huì)議就遇到了我想不到的情況，衛(wèi)生部和教育部產(chǎn)生了分歧。這樣的會(huì)議和教育部有什么關(guān)系呢？原來教科醫(yī)院是我們國家最好的醫(yī)院，被控制在教育部手里�，F(xiàn)在衛(wèi)生部局長要管，教育部不給。按照管辦分離的方法，應(yīng)該不給衛(wèi)生部也不歸教育部，上海就在嘗試這種改革。但是衛(wèi)生部不放，教育部也不放�，F(xiàn)在的醫(yī)療改革方案要由現(xiàn)在既得利益階層制定改革方案，而真正解決問題的改革方案就是把他們的利益拿過來。不需要衛(wèi)生局定價(jià)，也不需要藥檢局這么大的審批權(quán)力，但他們不會(huì)同意放權(quán)。藥房也不用那么龐大，養(yǎng)這么多閑人，但是那些人不干活能拿錢就是有背景的。現(xiàn)在改革要把醫(yī)療費(fèi)用降下來，我作為理論研究者對此不報(bào)太大的期望。

　　盛洪：謝謝，醫(yī)療體制改革是一個(gè)熱門話題，有種說法是市場化改革搞糟了。醫(yī)療體制本來是給人治病的，現(xiàn)在自己有病，不少人就來給它看病了。去年天則所就展開了兩次關(guān)于醫(yī)療體制改革的討論。比較而言，我覺得朱教授還是不錯(cuò)的醫(yī)生。我覺得這個(gè)把脈還是比較準(zhǔn)的，毛病差不多都指出來了。醫(yī)藥流通的全過程，細(xì)節(jié)是什么，回扣是多少，我是頭一次看到覺得非常精彩。我覺得就應(yīng)該按照追尋這個(gè)實(shí)際過程去研究，要看交易實(shí)際是怎么發(fā)生的，而不是坐在屋子里想。一旦清楚過程以后，做出的分析就會(huì)明了、簡潔、有說服力。我這里就不多說了，請?jiān)谧�的來做評(píng)論。

　　唐鈞：今天我是來學(xué)習(xí)，很愿意了解藥品流通過程中的細(xì)節(jié)。朱老師把這個(gè)內(nèi)情已經(jīng)講得比較透了，但是我覺得醫(yī)院的問題不是信息不對稱，而是權(quán)力不對稱。這種權(quán)力叫專業(yè)權(quán)力，而且是有法律依據(jù)的，比如處方權(quán)、治療權(quán)等等。這種東西造成了壟斷。有記者問我中國的醫(yī)改前途會(huì)怎樣，我說中國的醫(yī)療系統(tǒng)里有個(gè)利益集團(tuán)，如果不搬開這個(gè)利益集團(tuán)，醫(yī)改是沒有希望的。我們現(xiàn)在把矛頭都指向醫(yī)院，其實(shí)上面還有一個(gè)問題——政府。我們現(xiàn)在的政府的每個(gè)部門都有直接的經(jīng)濟(jì)利益，剛才朱老師也講了。如果他們都不放權(quán)，下面怎么做呢�，F(xiàn)在他們無非是要找一個(gè)能夠哄老百姓但是自身利益又不受損的政策。剛才有提到教育部，其實(shí)還有勞動(dòng)保障部等其它部門。所以中國的所有改革都可以將其簡單化，比如教育問題都是可以找出理性的方案解決的，解決不了的話更多是人為問題。現(xiàn)在的政治體制改革不跟上，下一步改革也就只能夠做到表面上的過得去。我寫過文章指出，社會(huì)上有三種人是需要高薪養(yǎng)廉的。一是政府官員，而是醫(yī)生，三是教師。我舉的例子就是香港的一個(gè)博士生用一萬港幣賄賂教授，讓教授給他透題來通過考試。其實(shí)這就是一個(gè)高薪的問題。在香港，一個(gè)副教授的工資大概在七八萬港幣一個(gè)月，如果學(xué)校不給套間的話，還要給20％到40％的房貼。這樣算下來，差不多是九萬到十萬。在這個(gè)前提下，你就可以嚴(yán)格要求他。大陸學(xué)生過去給他一萬塊，他會(huì)要嗎？他就不會(huì)要了。所以我覺得也應(yīng)該把醫(yī)生高薪養(yǎng)起來，可能朱老師算的帳跟我這個(gè)想法差不多。就是要把他們的工資提上去，他們應(yīng)該是高收入，但收入應(yīng)該是明的。名義工資不高灰色收入?yún)s很多，這樣的現(xiàn)象在中國都存在。還有一些從美國回來的教授是因?yàn)榈昧颂悄虿�，即使有醫(yī)療保險(xiǎn)，得了這個(gè)病在美國治還是很麻煩的。因?yàn)榈貌×�，所以他放棄了那邊的終身教授、副院長等很高的待遇，寧愿回來。對于中國相對富裕的群體來說，其醫(yī)療費(fèi)用還有國家的制度支持。但是再往下的群體就不行了。我在想，現(xiàn)在倒不是醫(yī)藥分開的問題，而是怎么使醫(yī)院成為一個(gè)獨(dú)立的法人主體。它成為一個(gè)市場主體，然后在在這個(gè)市場主體下給醫(yī)生一個(gè)比較高的薪水。使醫(yī)生沒有驅(qū)力的必要，可能25萬不夠，一年要給他四十萬。不過我們想主治醫(yī)師一年四十萬，可是如果在現(xiàn)在的體制下他一年拿的是一百二十萬呢？這就沒有辦法了。在外面看來，北京的公務(wù)員三五八十已經(jīng)很高了，但是最不滿的是街道干部。街道干部原來何止三千塊一個(gè)月，幾萬都不止。所以如果一年給他幾十萬的年薪，但只是他現(xiàn)在的收入的一半，這樣就比較麻煩了。這是以前的體制已經(jīng)造成的。醫(yī)院本身是一個(gè)市場主體，比較像現(xiàn)在國營企業(yè)的理想模式，整個(gè)取決于政府部門的關(guān)系雖然很難推進(jìn)，但如果不往這方面考慮，所有做的事情都是表面的。反過來講，這些問題恐怕得一步一步地走。先第一步想怎么使老百姓能夠看得上病，比如像現(xiàn)在的農(nóng)村合作醫(yī)療制度，還有現(xiàn)在的農(nóng)村醫(yī)療救助制度，還有將來要出臺(tái)的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)制度，城市的大病醫(yī)療的保險(xiǎn)制度。我們都在一步一步地推進(jìn)，設(shè)法漸進(jìn)式地讓老百姓多享受一些。我剛剛做過一個(gè)農(nóng)村醫(yī)療救助的調(diào)查，我們現(xiàn)在提出的目標(biāo)是首先使老百姓看得上病，醫(yī)療費(fèi)用太高不是醫(yī)療救助可以解決的，是急需解決的大問題。

　　李曼春：我覺得朱教授對醫(yī)療體制的診斷是很到位的。比如醫(yī)療成本、流通體制、高藥價(jià)的原因、解決方法等等，他都談得很透徹。他的報(bào)告很精彩，讓我學(xué)了很多。看病難、看病貴是我們老百姓切實(shí)關(guān)心的問題。藥品出售的收入要占醫(yī)院業(yè)務(wù)收入的50％以上，現(xiàn)在有很多地方規(guī)定要降到50％以下。對于不同的醫(yī)院和不同的科室，要求也不一樣，外科的藥的價(jià)格就應(yīng)該稍低，售藥的收入占總收入也應(yīng)該相對稍低，內(nèi)科比如治療腫瘤什么的就會(huì)比較高。不同性質(zhì)的醫(yī)院要求不一樣，但是一般的不能高于50％。但是這里面還有問題，剛才朱教授也講到了。比如醫(yī)院可以選擇提高其它的收入，那么售藥收入也就降下來了。還有一個(gè)很重要的問題，朱教授談得很深入。大家會(huì)覺得藥價(jià)低了老百姓就能看得起病了，這個(gè)我覺得不一定。其中還存在兩個(gè)問題。醫(yī)院方面，藥價(jià)低醫(yī)院可能就不進(jìn)，比如病人要求抗生素類的藥開青霉素，醫(yī)生說沒有這個(gè)藥。病人方面，經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)的病人排了隊(duì)到協(xié)和醫(yī)院去看病，協(xié)和醫(yī)院的醫(yī)生就給我開了幾十塊錢的藥就解決了，病人會(huì)覺得費(fèi)了這么大的力氣才開這么些藥因而不太高興。所以這兩方面都影響了藥價(jià)。

　　我覺得現(xiàn)在我們要解決公平性的問題。世界衛(wèi)生組織對衛(wèi)生系統(tǒng)有評(píng)價(jià)的三大目標(biāo)：健康、反應(yīng)性、籌資的公平性。健康就是指提高平均壽命和生活質(zhì)量。不單純是壽命，生活質(zhì)量也很重要。因?yàn)榛盍?0歲有10年是喪失生活能力的，還不如高高興興地活72歲。還有就是反應(yīng)性。包括對個(gè)人的尊重，要尊重個(gè)人的自主權(quán)、隱私權(quán)，還包括社會(huì)的滿意度，病人對政府、醫(yī)院的價(jià)格、環(huán)境等的滿意度。很重要的就是籌資的公平性，(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　籌資的公平性反映在兩個(gè)。一是醫(yī)療服務(wù)的支出不應(yīng)該超出家庭的支付能力，不能因貧致貧。二是衛(wèi)生服務(wù)的支出應(yīng)當(dāng)考慮不同家庭的支付能力，對不同的人要提供不同的服務(wù)。還有1977年的世界衛(wèi)生大會(huì)上就提出人類享有衛(wèi)生保健，到了1998年世界衛(wèi)生大會(huì)指出二十一世紀(jì)人類享有衛(wèi)生保健的應(yīng)該繼續(xù)成為組織追求的目標(biāo)。這又分為三個(gè)目標(biāo)。一個(gè)是全體人民要增加平均壽命和生活質(zhì)量。二是在國家之間和國家內(nèi)部改進(jìn)健康公平，公平是二十一世紀(jì)人類享有衛(wèi)生保健的基礎(chǔ)。第三是利用可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生系統(tǒng)來提供衛(wèi)生服務(wù)。我國從建國以來，健康水平、期望壽命。生活壽命的提高幅度是很大的。但是我們的公平性是191個(gè)成員國里的倒數(shù)第四，這是2000年的時(shí)候的數(shù)據(jù)。唐教授也提到了，我們國家還是要注意提高基本公共醫(yī)療和公共衛(wèi)生的保障。要明確政府和其它機(jī)構(gòu)的不同責(zé)任，政府的責(zé)任就是向全體人民提供基本的醫(yī)療和基本的公共衛(wèi)生。剛才唐教授說過的現(xiàn)在城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的形式非常好，國務(wù)院06年2月召開了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的大會(huì)，14個(gè)部位制定了相關(guān)的政策。這里面提到了，北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員的工資完全由國家承擔(dān)，平均一個(gè)人4.1萬，以前是每人3.8。有的社區(qū)覺得做不了，因?yàn)楣べY遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過4.1。另外藥是零利潤，但是晚報(bào)上說雖然藥品零利潤但是老百姓去買藥的時(shí)候發(fā)現(xiàn)都沒有藥了。零利潤的藥品供不應(yīng)求，但是衛(wèi)生局官員說現(xiàn)在規(guī)定了每一個(gè)醫(yī)藥公司只要提供給北京大醫(yī)院藥，就必須給社區(qū)提供一份藥。提供社區(qū)的藥要保質(zhì)保量價(jià)格不能高，如果醫(yī)藥公司不提供給社區(qū)藥品那么北京市的醫(yī)院也不會(huì)進(jìn)它的藥，這樣就從制度上保證了收支兩條線。我們也極力向衛(wèi)生局建議要獎(jiǎng)勵(lì)優(yōu)秀人員，不要干多干少都是4.1萬而不考慮藥品和服務(wù)的質(zhì)量。雖然4.1萬是平均工資，但是上交的錢是不是可以返回大部分獎(jiǎng)勵(lì)他們。所以現(xiàn)在國家就把非常大的精力放在兩個(gè)方面，一個(gè)是農(nóng)村的新型合作醫(yī)療，一個(gè)是城市的合作衛(wèi)生服務(wù)。我覺得城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從96年年底中共中央國務(wù)院衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定里面就說城市要發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。早在80年代衛(wèi)生部就已經(jīng)在城市開始進(jìn)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)了，那時(shí)不叫這個(gè)名字而叫城市初級(jí)衛(wèi)生保健。過兩天我們要去調(diào)查的那個(gè)社區(qū)有62萬人，部級(jí)以上的干部就有62人。這12萬人有病以后首診在社區(qū)的占62％，這是一個(gè)非常大的醫(yī)療改制的成果。我覺得這個(gè)要改革醫(yī)療體制，發(fā)展城市衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)是非常重要的。在農(nóng)村則是要建立一個(gè)合理的新型合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)。以前是管得不好，村民交了醫(yī)療費(fèi)只是養(yǎng)村干部。村干部一家人把合作醫(yī)療的錢花掉了，真正的老百姓卻沒法享受醫(yī)療保障。所以老百姓不愿意交錢，合作醫(yī)療也就垮了�，F(xiàn)在大家想出這么多的制度方案，這兩個(gè)就是很好的。至于藥的問題，我昨天看到《南方周末》上說，到1月31號(hào)要跟藥品食品監(jiān)督管理局所有的人講清楚，這個(gè)期限現(xiàn)在延到2月5號(hào)。報(bào)上又說，這里面有很多弊端。正局長上臺(tái)以后想法是很好的，要把注冊權(quán)、審批權(quán)等等都收到居里來。但問題是監(jiān)管權(quán)還在當(dāng)?shù)�，由醫(yī)藥總公司、藥檢局的人掌控。這些人有地方保護(hù)主義，所以要達(dá)標(biāo)、審批都得花錢，但是批完了藥的質(zhì)量地方就不管了。所以我覺得政府還是該加強(qiáng)監(jiān)管，不然光靠醫(yī)院是不行的。

　　第二個(gè)，朱教授講得很好的就是服務(wù)的費(fèi)用問題。其實(shí)那些專家門診不只十四塊，有六百、三百、一百的，但是我們衛(wèi)生部不鼓勵(lì)這樣。這樣的醫(yī)療服務(wù)不但只是醫(yī)生水平的提高。像協(xié)和，三百塊就是院士給看病，而且后面的檢驗(yàn)、影像都是當(dāng)天就出結(jié)果。很多醫(yī)生就這么跟我說的，如果我們的付出能夠得到相應(yīng)的報(bào)酬，我去做那些虧本的事情干什么。他們也說，主任給他們的這個(gè)錢那個(gè)錢都不知道是怎么來的。的確，有確實(shí)很黑的醫(yī)生，但絕對是少數(shù)。比如報(bào)社給我紅包，我都一概不要。我對他們說，我沒見過紅包，不知道里面是多少。我覺得大部分醫(yī)生是好醫(yī)生，不能因?yàn)榧t包把大部分醫(yī)生錯(cuò)怪了。絕大部分醫(yī)生是不想這么做的，但有時(shí)的確是形勢所迫。就像上次我們培訓(xùn)，有個(gè)醫(yī)生他們醫(yī)院的院長就說收入多少提成多少。醫(yī)院里，他的藥費(fèi)也很低、收入最少、一點(diǎn)獎(jiǎng)金也沒有。院長不讓他當(dāng)醫(yī)生了，說他既然是慈善家就去工會(huì)做事好了。他說像他這樣的人本來很多的，但是不開藥增加藥費(fèi)，醫(yī)院就不讓你當(dāng)醫(yī)生。其實(shí)院長也是被迫的，要是大家都收入不高醫(yī)院怎么辦呢？我個(gè)人覺得朱教授講的政府宏觀管理加強(qiáng)監(jiān)督很重要。但是加強(qiáng)監(jiān)督首先要有一個(gè)清廉的監(jiān)督隊(duì)伍，不能像醫(yī)藥管理局，名義上監(jiān)督別人但成了受賄最多的。這種監(jiān)督就沒有意義。

　　還有，我覺得是否能夠制定一個(gè)不代表政府、醫(yī)院抑或是老百姓的制定價(jià)格、進(jìn)行價(jià)格管理的委員會(huì)。雖然它還是在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)下，但不是總理說這個(gè)藥五百塊它就這么定。它應(yīng)該根據(jù)成本、老百姓的支付能力、醫(yī)院的使用情況來弄。另外，有一些藥國家必須制定價(jià)格，這主要是保證基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生的藥品。其它的藥可以讓市場來管理，質(zhì)量好、效果好、老百姓愿意用就讓它提價(jià)。我個(gè)人覺得不要把政策針對醫(yī)院，既然國家管不了醫(yī)院，就得讓醫(yī)院掙錢。當(dāng)然我國家不能允許醫(yī)院賣黑藥，但是需要讓醫(yī)院有生存的空間。醫(yī)院也分等級(jí)。如果李嘉誠感冒，可能你開幾毛幾塊的藥他還不愿意使用。所以我覺得對于不同的人群和醫(yī)院層次來提供服務(wù)，這樣藥價(jià)慢慢就降下來了，我個(gè)人非常同意朱教授和唐教授的意見。

　　趙杰：今天的報(bào)告很精彩，勾起了對這方面思考的新的頭緒。關(guān)于醫(yī)改最近大家研究很多，但是這時(shí)朱教授從價(jià)格、管制這個(gè)角度來理解。傳統(tǒng)的討論主要集中在窮人富人、公平性、醫(yī)療和衛(wèi)生、農(nóng)村和城市等方面。但是從經(jīng)濟(jì)學(xué)的資源配置角度來討論的文章卻很少。揭露醫(yī)療內(nèi)情的數(shù)據(jù)也有，比如《南方周末》周末搞一版，算出成本怎么回事，送了誰多少錢等等。但是完全抓住這么一個(gè)角度進(jìn)行研究確實(shí)是很難得的，我對此興趣很大。

　　第二我想講一些感想。我聽了這個(gè)報(bào)告后最大的感觸就是，我們要重新認(rèn)識(shí)管制，不光是藥品管制。我覺得我們不能隨便用加強(qiáng)管制這個(gè)詞，管制應(yīng)該是慎重的舉措。管制是無法替代市場行為的，一旦加強(qiáng)就可能成為披上合法外衣的私人牟利工具。我們現(xiàn)在的管制有一些愚蠢的地方，辦公室里談的管制和辦公室外的實(shí)際運(yùn)行情況是完全不一樣的。辦公室里討論如何管理藥價(jià)、降價(jià)定價(jià)，道理都很對。但是辦公室里的人不是不知道，出了這個(gè)屋子，外面的人是如何繞開這些政策的。他們身處這個(gè)領(lǐng)域這么久，難道不知道醫(yī)院藥房的出納是多么重要？他們對這個(gè)很熟。這是我們在參與醫(yī)療改革的時(shí)候應(yīng)該認(rèn)真對待的。一般來講，真正熟悉運(yùn)作的人是不會(huì)來這里討論這個(gè)的，也不會(huì)接受其它的訪談。這對人們了解這個(gè)行業(yè)起了阻礙作用。但是隨著問題受到的重視越來越大，我們這些原來不研究這個(gè)領(lǐng)域的也開始涉足了。我覺得辦公室里和辦公室外研究管制應(yīng)該相結(jié)合，天則所這樣的機(jī)構(gòu)在這方面可以大有作為。

　　另外我想講的體會(huì)是，醫(yī)療服務(wù)是壟斷的信息不對稱的領(lǐng)域。我覺得朱教授講的差別定價(jià)是個(gè)很有意義的分析工具，我們不用壟斷而用差別定價(jià)這個(gè)詞。我們都知道這個(gè)例子，復(fù)印出東西既要有復(fù)印機(jī)也要有復(fù)印紙，復(fù)印機(jī)和復(fù)印紙的供給應(yīng)該基本相對。但如果復(fù)印紙的供給很多因而價(jià)格低廉而復(fù)印機(jī)很少，你們可以想象復(fù)印出的材料的價(jià)格最終是高還是低呢？當(dāng)然是高。只要有復(fù)印需求就必須用復(fù)印紙，同時(shí)機(jī)器全北京只有一臺(tái)，最終的決定價(jià)格的不是復(fù)印機(jī)和復(fù)印紙的供給和需求，而是復(fù)印紙進(jìn)到復(fù)印機(jī)里的復(fù)印服務(wù)的供給和需求。我個(gè)人通過今天的討論聯(lián)想到了這個(gè)。藥品價(jià)格牽涉到的也是這個(gè)問題。在資源配置中，醫(yī)生、醫(yī)院建筑、設(shè)備這些是比較稀缺的資源。藥品的市場準(zhǔn)入門檻事實(shí)上是很低的，制藥企業(yè)有超過6000家之多。醫(yī)院就像是復(fù)印機(jī)，全北京就那么幾家，而復(fù)印紙遍地都是。大家為了享受到復(fù)印服務(wù)，在消費(fèi)過程中不得不為復(fù)印紙支付很高的費(fèi)用。真正復(fù)印機(jī)資源稀缺沒人關(guān)注，這樣爭吵了十幾年，北京還是只有這么幾個(gè)醫(yī)院，就像復(fù)印機(jī)還是只有那么幾臺(tái)。與此同時(shí)，藥廠已經(jīng)遍地開花。藥廠那么多本來掙不了錢的，但是它們就是依靠醫(yī)院這么一個(gè)瓶頸來賺錢。所以我還是增強(qiáng)了這么一個(gè)信念，我們首先要改掉先看病后付費(fèi)的方式，然后是在醫(yī)保、藥品流通、打擊商業(yè)賄賂等方面都要有行動(dòng)。怎么改？我覺得如果不能通過權(quán)力結(jié)構(gòu)的調(diào)整對醫(yī)院體統(tǒng)進(jìn)行改造的話，中國的醫(yī)療體制改革很不樂觀�，F(xiàn)在的權(quán)力結(jié)構(gòu)阻礙了醫(yī)院改革，以致影響了醫(yī)療體制改革。但是朱教授剛才也說了，醫(yī)院改革由于政治利益的問題，是不可行的。所以這片用管制、價(jià)格這些基本的經(jīng)濟(jì)工具分析醫(yī)療行業(yè)的報(bào)告給我這么一個(gè)感覺，什么時(shí)候政府決定動(dòng)醫(yī)院的時(shí)候才是真正的醫(yī)療改革開始的時(shí)候。不是成立什么部級(jí)協(xié)調(diào)會(huì)，出臺(tái)什么降價(jià)方案、文件的時(shí)候。醫(yī)院的改革相當(dāng)于這個(gè)整個(gè)醫(yī)療服務(wù)改革中的復(fù)印機(jī)數(shù)量增多，這個(gè)改革直接決定了我們的醫(yī)療衛(wèi)生體系中其它資源的配置。這個(gè)資源配置不科學(xué)，其它的資源配置就會(huì)扭曲。

　　張祥平：我想談?wù)劚ｋU(xiǎn)公司的作用。如果你放松管制，就必須加強(qiáng)反制。由保險(xiǎn)公司出面，它就可以雇傭?qū)�業(yè)人員反制醫(yī)生。而且醫(yī)療資質(zhì)配比上，西方國家的醫(yī)院也是帶有壟斷性質(zhì)的。因?yàn)獒t(yī)院人命關(guān)天，必須有規(guī)章來約束它。醫(yī)生要開診所，必須首先在大醫(yī)院有一定的名氣，這樣人家才能信任你。而且一旦產(chǎn)生醫(yī)療糾紛，保險(xiǎn)公司可以查出，到底是你醫(yī)術(shù)水平不行還是意外事故。這一套機(jī)制涉及到整個(gè)信用保障體制的問題。

　　目前中國處在一個(gè)社會(huì)信用銳減的時(shí)期，坑蒙拐騙俱增。地方政府很少有信用，中央政令難以施行。這樣的情況下，中國政府還有沒有出路呢？我們有傳統(tǒng)的制度資源和科學(xué)資源。我也帶了關(guān)于衛(wèi)生醫(yī)療轉(zhuǎn)型的資料。我總結(jié)了四句話：雙盲試驗(yàn)何其多，戰(zhàn)傷布局何其破，人工醫(yī)療高成本，天人合一在中國。下面一句句解釋。雙盲實(shí)驗(yàn)何其多，非典就是雙盲試驗(yàn)。當(dāng)時(shí)沒有任何控制就是突然爆發(fā)了這個(gè)疫病，最后接受中醫(yī)治療的效果都比西醫(yī)好。雙盲試驗(yàn)就是患者也不知道醫(yī)生是怎么給自己治的，醫(yī)生也不知道患者對這個(gè)治療方法有什么反映，必須靠這個(gè)試驗(yàn)才能知道結(jié)果。所以我們看以色列和耶路撒冷的情況，以色列的醫(yī)生可以算是全世界最高級(jí)的醫(yī)生了。傅彪、北大一個(gè)教授王偉都是讓西醫(yī)的醫(yī)療模式整死的。舉我本人的例子，我身上有個(gè)腫脹原來很高，所有的西醫(yī)都建議我切除。如果我真的去用西醫(yī)治就是找死，我知道有個(gè)同學(xué)和我同樣的病就是這么死的。從95年到現(xiàn)在，這個(gè)腫脹已經(jīng)消了很多了。戰(zhàn)傷布局何時(shí)破，就是說西醫(yī)的模式錯(cuò)在哪里。如果是刀孔彈坑，西醫(yī)有很多檢驗(yàn)?zāi)Ｊ�，也可以治得很好。但要是推廣到牙神經(jīng)、扁桃體就會(huì)出問題。人工醫(yī)學(xué)高成本，就是說西醫(yī)可以把傳感器去掉。比如扁桃體本來就是人體的傳感器，非常靈敏地感知有沒有病毒進(jìn)來，但是西醫(yī)一治就是去掉了。但是身體就會(huì)喪失自身抵抗病毒的能力，最后只得強(qiáng)力殺菌，西醫(yī)幫你殺了。傅彪則是接受移植手術(shù)后死的，我看過這方面的報(bào)道。西醫(yī)整個(gè)的治療模式就是不留余地，全是西醫(yī)包管。誤診死的人太多了。天人合一在中國，說的是中醫(yī)留出余地，讓自身的免疫系統(tǒng)發(fā)揮作用。中醫(yī)是真正的復(fù)雜的科學(xué)。什么是簡單的科學(xué)呢？不留余地的是比較簡單的科學(xué)，留出余地是復(fù)雜的科學(xué)。中醫(yī)就是這樣的，它留出余地讓人自身的免疫力發(fā)揮作用。所以中醫(yī)里有句話：三分藥，七分養(yǎng)。我讀了《黃帝內(nèi)經(jīng)》能夠掌握火候，我覺得是一分藥九分養(yǎng)。我養(yǎng)了兩年，現(xiàn)在還暫時(shí)死不了。我們農(nóng)學(xué)院的老師是在西醫(yī)醫(yī)院一個(gè)月去世。如果我們都認(rèn)識(shí)到中醫(yī)是復(fù)雜的科學(xué)、真正的科學(xué)，那我們的醫(yī)院模式在中國就有大量資源可尋了，農(nóng)民也可以大大節(jié)省就醫(yī)成本。另外還有普及科學(xué)的問題，如果完全用《黃帝內(nèi)經(jīng)》現(xiàn)在很多人不懂，但是我們可以用現(xiàn)在術(shù)語來推廣。人們掌握這個(gè)模式以后再找中醫(yī)看病，就不會(huì)被輕易誤診了。賈寶玉碰見了胡庸醫(yī)，他就知道庸醫(yī)的藥方有問題。這些是不太難普及的。人都是活人，自己有感覺。中醫(yī)需要采集的信息不像西醫(yī)需要那么復(fù)雜的儀器，完全自己就能采集。在這個(gè)情況下，我們的醫(yī)療成本就可以大大節(jié)省。如果以目前醫(yī)療導(dǎo)向發(fā)展，這些問題現(xiàn)狀會(huì)逐漸變?yōu)橐粋�(gè)社會(huì)問題。窮人看不起病，他們會(huì)覺得自己是有錢看病是可以保住命的，所以自己喪命僅僅是因?yàn)闆]有錢。這樣增加了多大的社會(huì)成本。連我一個(gè)學(xué)生找對象也說，我的女朋友的父母是農(nóng)村的，沒有醫(yī)保，將來我們?nèi)绾文苤Ц端麄兊尼t(yī)療�，F(xiàn)在這個(gè)問題確實(shí)很嚴(yán)重�？墒且坏┌堰@些理念普及以后，我們就可以告訴老百姓，不用西醫(yī)高昂的治療方式在壽命上不一定虧損。(點(diǎn)擊此處閱讀下一頁)

　　因?yàn)槌�了對刀砍彈傷以外，沒有任何實(shí)驗(yàn)可以證明西醫(yī)的效果一定更好。不過，目前中醫(yī)學(xué)院培養(yǎng)出來的人才也不是很到位�？墒侵灰�在觀念上轉(zhuǎn)變了，在這些人才培養(yǎng)上完全可以增大力度、提高質(zhì)量。我們的金錢如果放在普及中醫(yī)知識(shí)、培養(yǎng)優(yōu)秀中醫(yī)上面，醫(yī)療問題就不太難解決了。

　　至于和西醫(yī)接軌的理論，我只能簡單地涉及了。普通動(dòng)物學(xué)認(rèn)識(shí)到，恒溫動(dòng)物促進(jìn)體內(nèi)各種零件的活動(dòng)，獲得了最大的化學(xué)協(xié)調(diào)�？墒窃谖麽t(yī)里哪里醫(yī)生能考慮到這個(gè)，因?yàn)樗�只是出現(xiàn)在普通動(dòng)物學(xué)里。西醫(yī)的教學(xué)過程中不考慮這些，一旦考慮西醫(yī)就沒法用了。我念給大家聽“高而恒定的體溫促進(jìn)了體內(nèi)酶的活動(dòng)、發(fā)酵過程，使數(shù)以千計(jì)的各種酶催化反映獲得最大的化學(xué)協(xié)調(diào)，從而大大提高了新陳代謝的水平”。西醫(yī)不知道怎么用這個(gè)，而我們中國人就恰好把它用出來了。

　　茅于軾：我就提一些籠統(tǒng)的看法。假定患者出的醫(yī)藥費(fèi)中只有20％到30％是真正的藥的價(jià)錢，其它的都是暴利、回扣等等。如果我們找到一個(gè)辦法，讓患者只用付那20％到30％的錢，那另外70％到80％就沒了。請問這個(gè)方案是否行得通，你要從誰的手里拿走額外的報(bào)酬？這是一個(gè)最根本問題。那我們就分析一下是誰拿了剩余的70％到80％。剛才朱教授講得很清楚，這些人都是強(qiáng)勢集團(tuán)，你怎么讓其離開這個(gè)職位呢？用強(qiáng)制、說服都不能把問題解決。

　　我們在社會(huì)中生活，從早上起來到晚上睡覺經(jīng)常要花很多錢，這些錢都不像醫(yī)藥費(fèi)。為什么 我們從吃早飯到晚上睡覺都覺得很舒服呢？因?yàn)橛惺袌鲈谀抢�，我們要知道市場了不起的地方就在這里。為什么醫(yī)療不能讓市場運(yùn)作呢？如果醫(yī)療確實(shí)是不可能讓市場運(yùn)作的，那我們就要另想辦法把這條路子放棄。有一次北大一個(gè)老師講，醫(yī)療不能按市場運(yùn)作的根本原因就是信息不對稱。醫(yī)生掌握的你該吃什么藥的信息，你根本一點(diǎn)也不知道。他講，由于這個(gè)原因，英國的醫(yī)療改革就完全放棄市場，由政府管理。那里的大夫是政府工作人員的工資。他提到，英國的醫(yī)療改革的成功，減少了20％的醫(yī)療費(fèi)。雖然還有一些問題存在，但是比我們國家的改革情況好很多。我們不要走的是什么路呢？就是希望有一個(gè)權(quán)威組織來糾正這些不合理的辦法。這條路會(huì)使我們走入歧途，因?yàn)闄?quán)威組織本身也會(huì)腐化的。市場為什么好，因?yàn)樗�腐化不了，總歸是有效的。

　　張曙光：我們可以看到，物資生產(chǎn)領(lǐng)域里的管制效果都不是很好，比如石油、電信等等。電信的單向收費(fèi)說了多少年了，到現(xiàn)在來個(gè)單向收費(fèi)套餐，也說不是很清楚。我覺得那個(gè)套餐也不是很優(yōu)惠。那些領(lǐng)域還好說些，到了教育和醫(yī)療，這個(gè)問題就更難了。在這些領(lǐng)域里，也提到要高薪養(yǎng)廉，使得那些人不至于為了利益而扭曲道德。但是現(xiàn)在的問題就在于，人們?yōu)榱死�益把一切都扭曲了。這個(gè)地方怎么解決，現(xiàn)在會(huì)有進(jìn)步，但是進(jìn)步的結(jié)果最后是怎樣的，我比較悲觀。恐怕現(xiàn)在不是政府要放棄管制的問題，而是新的管制如何去建立的問題。政府管制不能不要，但是現(xiàn)在的管制已經(jīng)扭曲厲害了。我們看到，那些文件和實(shí)際運(yùn)作規(guī)則已經(jīng)完全兩碼事了。

　　盛洪：我覺得朱教授用經(jīng)濟(jì)學(xué)的工具研究醫(yī)療問題的這個(gè)報(bào)告堪稱典范。類似的研究都應(yīng)該這樣，我們要研究具體交易的過程。另外，有些細(xì)節(jié)可能還需要討論。比如你把醫(yī)院的壟斷歸結(jié)為行政壟斷。在中國現(xiàn)在的條件下，壟斷形成的原因有這么幾個(gè)。一是對進(jìn)入的管制，進(jìn)入市場的醫(yī)院大大少于想進(jìn)入的醫(yī)院的數(shù)量，導(dǎo)致競爭程度受到削弱。二是定點(diǎn)醫(yī)院的問題，使得人們看病不能自由選擇。除了這些行政性的因素外，很多是醫(yī)療服務(wù)本身的特點(diǎn)。產(chǎn)品是健康和生命，所以人們不太比較價(jià)格導(dǎo)致信息不對稱。還有地區(qū)壟斷的問題。在很多國家，完全自由進(jìn)入政策下一個(gè)村只有一個(gè)醫(yī)生，再有第二個(gè)兩個(gè)人就吃不飽了。所以醫(yī)院之間是有間隔的，一旦你得了急病是來不及到其它醫(yī)院去的。當(dāng)然慢性病沒問題。所以看到除了行政性壟斷的原因外，醫(yī)療本身的特點(diǎn)產(chǎn)生的一些壟斷因素也很重要。行政壟斷只是加強(qiáng)了那些因素的作用。我覺得公正一點(diǎn)說，除了談解除行政性壟斷外，還要加上管制。我覺得我們更應(yīng)該改善管制。比如有很多國家是對急診實(shí)施價(jià)格管制，因?yàn)榧钡臅r(shí)候患者沒有選擇了。這樣就更加全面了，方案更容易為接受。還有，近兩年關(guān)于醫(yī)療體制的改革，有的人把病診錯(cuò)了，治療是朝著相反的方向進(jìn)行的。本來行政性壟斷太多了不好，但是他得出結(jié)論是改革的市場化方向錯(cuò)了，進(jìn)而覺得大綱應(yīng)該回到政府干預(yù)和控制上來。我覺得這個(gè)想法是錯(cuò)誤的，而朱教授的研究也提出了對其的不同的看法。我們大家可以看看，判斷哪個(gè)更有說服力。不管決策層能不能接受，這個(gè)思維是值得肯定的。放在這里可能大家五年不接受，但是八年十年也許就見分曉了。還有現(xiàn)在確實(shí)有政治經(jīng)濟(jì)學(xué)的問題。政府里面的一些利益集團(tuán)巧妙地利用群眾的不滿給自己增加了利益。我們要有思想準(zhǔn)備，經(jīng)濟(jì)學(xué)的東西表面上看可能是不招人喜歡的，但是事實(shí)上確實(shí)有用。很多邏輯不是直觀的，需要拐個(gè)彎才能看到，而老百姓可能沒有拐彎的意識(shí)。關(guān)鍵是要把老百姓的意見轉(zhuǎn)化為推進(jìn)有用的改革的動(dòng)力。我覺得要把醫(yī)療領(lǐng)域的改革和我國在其它領(lǐng)域經(jīng)歷的成功改革同等對待。有人覺得醫(yī)療領(lǐng)域是特殊的，所以我們不能那么干。最簡單的邏輯，我們的企業(yè)改革叫做政企分開，我們的醫(yī)療改革就叫做政醫(yī)分開。教育部和衛(wèi)生部鬧矛盾，就是因?yàn)楣茌牭姆秶鷥?nèi)都有醫(yī)院。我們在別的領(lǐng)域都是政企分開了的，電信就是這樣的。這是最基本的邏輯，是我們國家行之有效的改革道路。沒什么太復(fù)雜的，就是政企分開。首先我們要的是一個(gè)超越的政府管制部門，而不是底下有一幫醫(yī)院的利益集團(tuán)。把這個(gè)分開了，別的改革就迎刃而解了。也就是管辦分開，這樣慢慢地瓦解利益集團(tuán)，以后的改革就比較容易了。

　　朱恒鵬：剛才盛洪老師提到，醫(yī)院的壟斷除了行政壟斷外還有自然壟斷。一方面人力資本有差異性，你又說地域性也很有道理。一個(gè)醫(yī)院所在的范圍，的確不可能像藥店一樣形成充分競爭。但是需要強(qiáng)調(diào)的是，醫(yī)療服務(wù)本身就是有自然壟斷的特征，醫(yī)院在賣藥上卻沒有什么壟斷地位，因?yàn)獒t(yī)院賣藥不如藥店有優(yōu)勢。藥是標(biāo)準(zhǔn)化的產(chǎn)品，這也是為什么西方國家都是藥店進(jìn)行藥品銷售，包括處方藥。西方的藥劑師不僅是照方拿藥，他們還可以改醫(yī)生的處方。他們可以把某個(gè)藥換成同等療效但是便宜一些別的藥。我國現(xiàn)在研究生都能過剩，藥劑師不至于培養(yǎng)不出來。技術(shù)性問題不是關(guān)鍵。醫(yī)院在賣藥上本來沒有優(yōu)勢的，是我們政府賦予了醫(yī)院賣一些藥的壟斷權(quán)。

　　另外大家剛剛也說到了一個(gè)要點(diǎn)。我們現(xiàn)在改革不是沒有合理的方案，而是所有合理的方案主管部門都不同意。社區(qū)醫(yī)院就是一個(gè)重點(diǎn)方向�，F(xiàn)在醫(yī)療資源過于集中，大家都往北京的醫(yī)院看病，這里的醫(yī)院的權(quán)力自然很大。醫(yī)院開高價(jià)藥病人還高興呢。他們辛辛苦苦跑來北京，如果藥太便宜就會(huì)覺得白來了。

我在第一稿中提到發(fā)展民營醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)院，但是第二稿的時(shí)候，我把發(fā)展社區(qū)醫(yī)院刪掉了。為什么？我覺得社區(qū)小醫(yī)院的發(fā)展以及西方存在的全科醫(yī)生必須要有第三方支付的制度。病人為什么去社區(qū)醫(yī)院而不去協(xié)和，因?yàn)槿ツ抢锊恍枰�他掏錢。如果到哪里都是病人掏錢，那他肯定去協(xié)和而不是社區(qū)醫(yī)院。

　　醫(yī)保問題里面的問題更大。要是實(shí)行醫(yī)保，就等于把老百姓看病的錢交給了官員包管。醫(yī)保有幾個(gè)作用。一是收入再分配，讓健康的人為有病的人掏錢，或者是讓人在健康的時(shí)期為自己將來生病的時(shí)期掏錢。醫(yī)保必須強(qiáng)制，不然就會(huì)出現(xiàn)逆向選擇，也就是健康人部加入，加入的都是有病的。醫(yī)保的第二個(gè)好處是第三方支付也就是團(tuán)體購買。一個(gè)病人單獨(dú)和院方砍價(jià)肯定不被理睬。但是醫(yī)保機(jī)構(gòu)說把這里定為20萬患者的重點(diǎn)就醫(yī)醫(yī)院，前提是醫(yī)院把價(jià)格降低40％。但是問題在于醫(yī)保需要人們把自己的錢交給別人來看，而每個(gè)人才是自己利益的最佳守護(hù)神。當(dāng)我們要把錢交給誰保管時(shí)，必須要對此人有足夠的監(jiān)督，知道他在干嘛，不滿意就可以換他。在我國的政治體制下，醫(yī)保讓別人看是不太可靠的。上海那個(gè)事情就是因?yàn)閷��?quán)力缺乏監(jiān)督。我是7月初到上海社保局做調(diào)研待了一天，就感慨上海社保局肯定會(huì)有事。因?yàn)樯虾Ｉ绫＞值拈e置資金上千億，任何一個(gè)有能力的官員都會(huì)覺得，這么一大筆錢閑著太可惜可。即使不去炒股炒國債也行，所以他們肯定會(huì)想辦法把資金挪出去。因?yàn)榉陪y行的利息太低了，只要挪用不用貪污，把錢挪出去每年獲得兩個(gè)百分點(diǎn)的利息差，全局的人就都能過上很好的生活。但是只要這個(gè)口子一開，問題就會(huì)出現(xiàn)了。結(jié)果回來以后不長時(shí)間問題就出了。所以企業(yè)里也是這樣，有能力的干部對于閑置資金都是會(huì)想辦法的。

　　應(yīng)該大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)，但問題是怎么發(fā)展起來？我贊成國家支持，只要是國家養(yǎng)的就會(huì)滋生問題。我不信任任何不受監(jiān)督的政府權(quán)力。國稅局唯一的干部培訓(xùn)學(xué)院在揚(yáng)州，作為兼職教授我去給他們上過幾堂課。第一次培訓(xùn)我就大開眼界。我說大家都是稅務(wù)干部，對業(yè)務(wù)比我精通，所以講財(cái)務(wù)報(bào)表的時(shí)候我就直接講下面。結(jié)果我發(fā)現(xiàn)幾乎所有的學(xué)生都看不懂財(cái)務(wù)報(bào)表。我就奇怪，稅務(wù)局的局長、副局長怎么會(huì)看不懂財(cái)務(wù)報(bào)表呢。結(jié)果一問才知道，他們就是拿文憑的�，F(xiàn)在本科財(cái)務(wù)專業(yè)的學(xué)生到處都是，為什么稅務(wù)干部卻沒有文憑呢？財(cái)務(wù)部門有正規(guī)本科學(xué)歷的只有13％，連中央黨校等函授的加上23％，超過70％的稅務(wù)干部甚至高中畢業(yè)生都不是，都是稅務(wù)系統(tǒng)的干部子弟。他們看不懂財(cái)務(wù)報(bào)表，稅是怎么收的呢？

　　2007年02月02日

　　來源：天則

　　原文鏈接：http://www.unirule.org.cn/SecondWeb/DWContent.asp?DWID=356

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