職工傷亡事故快報(bào)表

　表格編號(hào)

　 事故發(fā)生的時(shí)間

　事故發(fā)生的工程名稱

　事故發(fā)生的地點(diǎn)

　事故發(fā)生的企業(yè)（包括總、分包企業(yè)）

　單位名稱 經(jīng)濟(jì)性質(zhì) 資質(zhì)等級(jí) 直接主管部門(mén) 業(yè)別 總包

　分包

　事故傷亡人員

　 其中：

　人，重傷

　 人，輕傷

　人 姓名 傷亡程度 用工形式 工種 級(jí)別 性別 年齡 事故類別

　 事故的簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)及原因初步分析 （說(shuō)明：從事何工作時(shí)發(fā)生的事故，發(fā)生現(xiàn)場(chǎng)部位及起因）

　事故發(fā)生后采取的措施及事故控制情況

　報(bào)告單位

　報(bào)告時(shí)間

　 2 模板 3：事故調(diào)查報(bào)告模板

　 編號(hào)：

　 企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告書(shū)

　 工程名稱：

　填報(bào)單位：

　填 報(bào) 人：

　填報(bào)時(shí)間：

　 3 企業(yè)職工因工傷亡事故調(diào)查報(bào)告

　 一、企業(yè)詳細(xì)名稱：

　地址：

　企業(yè)法人委托人：

　電話：

　二、企業(yè)類型：

　國(guó)民經(jīng)濟(jì)行業(yè)：

　隸屬關(guān)系：

　直接主管部門(mén)：

　：

　三、事故發(fā)生時(shí)間：

　年

　月

　日

　時(shí)

　分 四、事故發(fā)生地點(diǎn)：

　五、事故類別：

　六、事故全部原因：

　其中主要原因：

　七、事故嚴(yán)重級(jí)別：

　八、死亡人員情況：

　 姓名 性別 年齡 文化程度 用工形式 工種 級(jí)別 本工種工齡 安全教育情況 傷害部位 傷害程度 損失 工作日數(shù) 死亡者死亡原因 備注

　 九、本次事故損失工作日總數(shù)：

　十、本次事故經(jīng)濟(jì)損失（元）：

　其中直接經(jīng)濟(jì)損失（元）：

　十一、事故經(jīng)過(guò)：

　十二、事故原因分析：

　直接原因：

　間接原因：

　十三、預(yù)防事故重復(fù)發(fā)生的措施：

　十五、事故調(diào)查的有關(guān)資料：

�。�1）事故現(xiàn)場(chǎng)平面示意圖 （2）事故現(xiàn)場(chǎng)模擬照片 （3）企業(yè)營(yíng)業(yè)執(zhí)照及資質(zhì)證書(shū)復(fù)印件 （4）死者個(gè)人證件、受安全教育情況

　 4 （5）安全技術(shù)交底書(shū) （6）見(jiàn)證人的證明材料 （7）事故傷亡診斷書(shū)及證明 （8）與死者家屬簽訂的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償協(xié)議書(shū) 十六、事故調(diào)查小組成員名單：

　十七、善后處理小組成員名單：

　十八、事故責(zé)任分析和對(duì)事故責(zé)任者的處理意見(jiàn)：

　 說(shuō)明：本報(bào)告由發(fā)生工傷事故的企業(yè)填寫(xiě)，每項(xiàng)必須填寫(xiě)清楚；一律使用 A4 復(fù)印紙?zhí)顚?xiě)、打��；由該企業(yè)按照規(guī)定報(bào)送給有關(guān)部門(mén)。

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