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[新醫(yī)改當(dāng)了替罪羊]新醫(yī)改

發(fā)布時(shí)間:2020-03-17 來(lái)源: 美文摘抄 點(diǎn)擊:

  新醫(yī)改本就各界矚目,又恰逢新醫(yī)改實(shí)施一年這個(gè)關(guān)節(jié)點(diǎn),藥價(jià)更是民眾非常敏感的事情,于是藥價(jià)再漲成了扣在新醫(yī)改頭上的帽子。其實(shí)一年多來(lái),新醫(yī)改一直在穩(wěn)步推行。相比藥價(jià)問(wèn)題,公立醫(yī)院改革才是新醫(yī)改面臨的困境。
  
  當(dāng)新醫(yī)改方案實(shí)施剛滿一年之際,突然爆出了很多負(fù)面新聞:出廠價(jià)僅為15.5元的蘆筍片,進(jìn)入醫(yī)院后售價(jià)高達(dá)213元。一支原本僅售19元的普通“止喘靈氣霧劑”,更換一下包裝便漲到280元,在消費(fèi)者提出質(zhì)疑后,價(jià)格又很快回落到58.5元。一種叫“恩丹西酮”的癌癥治療藥據(jù)悉成本不足4元,但在醫(yī)院的零售價(jià)卻達(dá)每支80元到90元。于是對(duì)新醫(yī)改的質(zhì)疑聲漸起。是什么原因?qū)е铝艘恍┧巸r(jià)暴漲?新醫(yī)改到底出了什么問(wèn)題?
  
  新醫(yī)改成了替罪羊
  
  其實(shí)近年一些藥品漲價(jià)和新醫(yī)改關(guān)系不大。按照中國(guó)目前的藥價(jià)形成機(jī)制,藥品價(jià)格基本上分三種,進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄的藥品由國(guó)家發(fā)改委制定價(jià)格,未進(jìn)人國(guó)家醫(yī)保目錄但進(jìn)入各省醫(yī)保補(bǔ)充目錄的藥品,則由所在省制定指導(dǎo)價(jià)格,其余的藥品,按照市場(chǎng)狀況自主定價(jià)。按現(xiàn)行法律法規(guī),藥品進(jìn)入國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄后,將從企業(yè)自主定價(jià)轉(zhuǎn)為由價(jià)格主管部門定價(jià),按規(guī)定程序核定最高零售限價(jià)。
  一個(gè)長(zhǎng)久以來(lái)都存在的問(wèn)題是,國(guó)家醫(yī)保目錄的制定,在人力資源和社會(huì)保障部,但價(jià)格制定,在國(guó)家發(fā)改委,這導(dǎo)致在國(guó)家醫(yī)保目錄公布新品種時(shí),發(fā)改委并不能立刻制定出相應(yīng)的價(jià)格,而是要在各省進(jìn)行價(jià)格調(diào)研后,才能拿出政府定價(jià)。而物價(jià)部門如何能真正了解企業(yè)的真實(shí)成本,核實(shí)眾多藥品的價(jià)格信息,本身就是個(gè)難題,由于需要開(kāi)展成本價(jià)格調(diào)查等工作,藥品從進(jìn)入醫(yī)保目錄到政府核定限價(jià)標(biāo)準(zhǔn),需要一定時(shí)間。為不影響市場(chǎng)供應(yīng),按政策規(guī)定,在政府未定價(jià)前,經(jīng)營(yíng)者可以暫按市場(chǎng)實(shí)際價(jià)格執(zhí)行。于是一些企業(yè)就會(huì)鉆這個(gè)漏洞,在進(jìn)入醫(yī)保目錄后,在發(fā)改委核定價(jià)格前漲價(jià)。
  據(jù)不完全統(tǒng)計(jì),目前已有30多個(gè)品種的藥,價(jià)格出現(xiàn)了幅度不一的上漲,原料、人工成本、能源、制造費(fèi)用、市場(chǎng)短缺與否等等,都是企業(yè)漲價(jià)的理由,甚至出現(xiàn)仿制藥比原研藥價(jià)格還高的怪現(xiàn)象。而從這些藥品的漲價(jià)時(shí)機(jī)來(lái)看,大多數(shù)集中在新版國(guó)家醫(yī)保目錄公布前后。新醫(yī)改本就各界矚目,又恰逢新醫(yī)改實(shí)施一年這個(gè)關(guān)節(jié)點(diǎn),藥價(jià)更是民眾非常敏感的事情,于是藥價(jià)再漲成了扣在新醫(yī)改頭上的帽子。其實(shí)一年多來(lái),新醫(yī)改一直在穩(wěn)步推行。
  截至2009年底,全國(guó)參加新農(nóng)合的農(nóng)民人數(shù)達(dá)到了8.33億,參合率高達(dá)94%以上。全國(guó)參加城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)超過(guò)4億,基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋超過(guò)12億城鄉(xiāng)居民。中央安排了200億元投資,啟動(dòng)5689個(gè)縣級(jí)醫(yī)院(含中醫(yī)院)、中心鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心業(yè)務(wù)用房建設(shè),已有45%的項(xiàng)目完工并投入使用。各地還籌集201億元建設(shè)1萬(wàn)余個(gè)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及近7萬(wàn)個(gè)村衛(wèi)生室?梢哉f(shuō),已從制度上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)保的全覆蓋,鋪就了“全民醫(yī)!钡能壍馈T诠残l(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療服務(wù)體系等促進(jìn)方面,新醫(yī)改第一階段發(fā)展順利。
  不能指望新醫(yī)改像一劑特效藥,一服見(jiàn)效,新醫(yī)改本身就是一項(xiàng)巨大的系統(tǒng)工程,需要一步步推進(jìn),更何況之前20余載的市場(chǎng)化方向改革積垢已深。新醫(yī)改方案出臺(tái)的時(shí)候并沒(méi)有太多異議,更多的是贊美之聲。醫(yī)療轉(zhuǎn)向公益性,這個(gè)大方向無(wú)疑是深得民心。既然新醫(yī)改的框架沒(méi)有問(wèn)題,那么關(guān)鍵是實(shí)施。新醫(yī)改真正應(yīng)該被關(guān)注和監(jiān)督的,不只是簡(jiǎn)單的某種藥品價(jià)格突然升高,也不僅是藥價(jià)虛高仍沒(méi)有解決,而是是否真的按照制度設(shè)計(jì)在推進(jìn),在實(shí)際執(zhí)行中有沒(méi)有因?yàn)閺?qiáng)勢(shì)利益集團(tuán)的阻礙變形走樣。如果這些都不是問(wèn)題,那么隨著新醫(yī)改的推進(jìn),看病難、看病貴、藥價(jià)虛高等問(wèn)題都會(huì)迎刃而解。
  
  公立醫(yī)院改革的分化
  
  雖然很多政策的出臺(tái)都比計(jì)劃晚了一兩個(gè)月,但新醫(yī)改的五大舉措一直在順序推進(jìn):基本醫(yī)療保障覆蓋面持續(xù)擴(kuò)大,國(guó)家基本藥物制度順利啟動(dòng),基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系不斷健全,公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目全面實(shí)施,公立醫(yī)院改革試點(diǎn)已經(jīng)確立。五大舉措中,公立醫(yī)院的改革是最難啃的“硬骨頭”,而公立醫(yī)院改革能否成功不僅關(guān)系著基本藥物制度的建立最終能否成功,更是百姓最關(guān)注的看病難、看病貴和醫(yī)患關(guān)系緊張等諸多焦點(diǎn)問(wèn)題能否得到解決的根本所在。
  截至2009年底,中國(guó)醫(yī)院總數(shù)為19822家,其中公立醫(yī)院為14086家。公立醫(yī)院不僅數(shù)量眾多,而且規(guī)模不一,實(shí)力各異,改革起來(lái)難度巨大,很難有一刀切的具體方案出臺(tái)!豆⑨t(yī)院改革試點(diǎn)指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出:以公益性為核心,逐步取消藥品加成,增設(shè)藥事服務(wù)費(fèi),該項(xiàng)費(fèi)用納入醫(yī)保。過(guò)去公立醫(yī)院的補(bǔ)償機(jī)制包括服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和財(cái)政補(bǔ)貼。服務(wù)收費(fèi)之所以定得比較低,是為了讓老百姓看得起病,但是卻沒(méi)有能夠反映真正的醫(yī)療成本。而政府又沒(méi)補(bǔ)貼夠,醫(yī)院只能從別的渠道籌集資金。最容易的一條途徑就是藥品加成,目前醫(yī)院藥品收入約占醫(yī)院收入的1/3。藥事服務(wù)費(fèi)到底如何確定,是否能抵消取消藥品加成帶來(lái)的虧損,這都是需要解決的問(wèn)題。公立醫(yī)院改革的最大目的是要實(shí)現(xiàn)其公益性,核心問(wèn)題是解決財(cái)政補(bǔ)貼來(lái)源。 《關(guān)于公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確,要在全國(guó)選出16個(gè)有代表性的城市,作為國(guó)家聯(lián)系指導(dǎo)的公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市。從城市的選擇可以看出,兼顧了不同地域不同財(cái)力的地方,并給了試點(diǎn)城市比較大的自由度,這意味著公立醫(yī)院改革可能最終會(huì)因地而異。
  全國(guó)各地在堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)的前提下,根據(jù)各地實(shí)際情況,各自進(jìn)行著不同的嘗試。有的地方實(shí)行了醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)藥分開(kāi)改革,成立市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品管理中心,加大財(cái)政保障力度。有的地方實(shí)行管辦分離,組建大型醫(yī)療集團(tuán),推動(dòng)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化。也有的地方鼓勵(lì)公立醫(yī)院引進(jìn)社會(huì)資本,支持鼓勵(lì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的創(chuàng)辦和發(fā)展。
  雖然試點(diǎn)城市剛剛出臺(tái)幾個(gè)月,但其實(shí)目前全國(guó)都已經(jīng)進(jìn)人公立醫(yī)院改革的實(shí)施階段,公立醫(yī)院法人化、醫(yī)管局模式和民營(yíng)資本參與等模式是地方政府的主要選擇?梢哉f(shuō),公立醫(yī)院改革目前還處于一個(gè)非!盎煦纭钡臅r(shí)期!吨笇(dǎo)意見(jiàn)》指出,公立醫(yī)院改革的基本原則是要堅(jiān)持公平和效率的統(tǒng)一、政府主導(dǎo)和發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合、堅(jiān)持公立醫(yī)院的主導(dǎo)地位,同時(shí)鼓勵(lì)多元化辦醫(yī)、推動(dòng)不同所有制和經(jīng)營(yíng)性質(zhì)醫(yī)院協(xié)調(diào)發(fā)展。這其實(shí)相當(dāng)于給很多嘗試都提供了空間。去年出臺(tái)的新醫(yī)改方案中,其實(shí)已能看出端倪,其中既允許了公立醫(yī)院走向法人化,即通過(guò)政事分開(kāi)、管辦分開(kāi)落實(shí)公立醫(yī)院的獨(dú)立法人地位,也允許了公立醫(yī)院回歸行政化。
  未來(lái)公立醫(yī)院改革到底會(huì)如何,目前還存在太多的未知數(shù)。醫(yī)改方案中存在一些模糊地帶,這是不確定因素,其執(zhí)行取決于各地、各方面的利益博弈。而明年,已經(jīng)是公立醫(yī)院改革試點(diǎn)的最后一年,到時(shí),應(yīng)該拿出一個(gè)成熟的公立醫(yī)院改革方案和具體的實(shí)施方案。相比藥價(jià)問(wèn)題,公立醫(yī)院改革才是新醫(yī)改面臨的困境。
  
  政府的難題
  
  如果說(shuō)公立醫(yī)院改革是新醫(yī)改最大的難題,那么這道難題其實(shí)并不是公立醫(yī)院的。而是政府的。公立醫(yī)院公益性的實(shí)現(xiàn)不是醫(yī)院的職責(zé),而是政府的職責(zé)。實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性,首先要政府給醫(yī)院明確的定位和任務(wù),以及與定位和任務(wù)相配套的財(cái)政支持、管理和考核。僅僅讓公立醫(yī)院回歸公益性,而沒(méi)有全面配套的制度保證,公立醫(yī)院是沒(méi)有積極性的。目前醫(yī)改最大的問(wèn)題正是醫(yī)院改革動(dòng)力不足,公立醫(yī)院改革是兩頭熱,中間冷,兩頭是政府和百姓,中間是醫(yī)院。
  非營(yíng)利醫(yī)院利潤(rùn)不能分紅,因?yàn)樗硎芰藝?guó)家稅收的減免,需要將國(guó)家稅收減免的好處回歸于社會(huì),它的人員工資也不能高于社會(huì)類似職業(yè)的工資。這都需要政府對(duì)非營(yíng)利性醫(yī)院實(shí)行嚴(yán)格的財(cái)務(wù)監(jiān)管。從各國(guó)辦公立醫(yī)院的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看,政府對(duì)公立醫(yī)院的考核和監(jiān)管非常重要,而目前中國(guó)對(duì)醫(yī)院的考核機(jī)制和企業(yè)一樣,追求的都是利潤(rùn)最大化。
   醫(yī)改專家、北大教授李玲認(rèn)為,中國(guó)的公立醫(yī)院改革,可以學(xué)習(xí)美國(guó)的退伍軍人醫(yī)療體系。美國(guó)的退伍軍人醫(yī)療體系,是其最大的公立醫(yī)院體系。政府考核的是成本,即每一次門診和住院的實(shí)際成本,而不是收益。醫(yī)院院長(zhǎng)主要考慮怎樣用最低的成本看好病,改善質(zhì)量改善服務(wù)。
  在第一年,新醫(yī)改相對(duì)還處于比較容易的階段,這一階段的改革是增量改革,政府直接增加投入進(jìn)去。與第一年依賴政府投入的增量改革相比,接下來(lái)將涉及利益調(diào)整,而這顯然是更艱巨的任務(wù),是擺在政府面前的難題,也是新醫(yī)改能否成功的關(guān)鍵。目前醫(yī)院對(duì)改革積極性不高的主要原因,當(dāng)然是“擔(dān)心既得利益受損”。

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