新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)具備了社會保險制度“再分配性”和“政府主導”的特征，破冰的關鍵在于――改“自愿原則”為“強制原則”，明確政府的管理、財政投入責任。 　　
　　自2002年中央決定建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度以來，全國各地陸續(xù)開展了這一實踐工作。地方政府被賦予了較大的自主權，發(fā)展出不同模式。政府隨之提出了在“2010年實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度基本覆蓋農(nóng)村居民”的目標。
　　然而，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的根本目標是什么?如何實現(xiàn)新農(nóng)合的持續(xù)發(fā)展，切實保障農(nóng)民醫(yī)療保障的權利?單純的覆蓋面指標并不能回答和解決上述問題。實際上，當前新農(nóng)合的制度構架存在著一系列內生問題，環(huán)環(huán)相扣，形成不良循環(huán)，阻礙著制度最大功能的發(fā)揮和持續(xù)發(fā)展。自愿還是強制?
　　
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度發(fā)展之初，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部在《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》中明確了制度的性質是“農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度”。農(nóng)民之間的互助，意味著以政府力量為支撐的強制原則不可取，意味著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度不具備社會醫(yī)療保險的性質。問題核心在于，自愿參加則自愿繳費，強制則必須繳費。
　　自愿原則有一定歷史背景。2003年，國務院決定全面推進農(nóng)村稅費改革試點工作，確保改革后農(nóng)民負擔明顯減輕、不反彈。在這樣的政策環(huán)境下，強制收費容易引起農(nóng)民誤解，政府在收費環(huán)節(jié)上尤為謹慎，特別強調“農(nóng)民為參加合作醫(yī)療、抵御疾病風險而履行繳費義務不能視為增加農(nóng)民負擔”。
　　其實，強制原則是有利于農(nóng)民的。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)成為國家社會保障體系的一部分，定位于為全體農(nóng)民提供醫(yī)療保障。政府成為實施主體，通過強制性的確立，建立穩(wěn)定的籌資機制，則能集中有限的資源發(fā)揮制度分散疾病風險的作用，保障農(nóng)民在遭遇大病時，能獲得費用補償。
　　自愿原則下，醫(yī)療保險市場上的“逆向選擇”不可避免。不同消費者面臨的疾病風險和預期損失存在差異，高風險人群愿意參加，因為根據(jù)平均風險所決定的保險費低于高風險所決定的保險費。而低風險人群往往不愿意參加，因為重大疾病和住院醫(yī)療服務發(fā)生在他們身上的概率較小，會降低參保者的預期收益。就新農(nóng)合來說，必然存在一部分身體健康狀況良好的農(nóng)民，認為繳納費用參加新農(nóng)合是不必要的，選擇不參加。
　　“逆向選擇”存在的客觀性與“人人有保障”的目標產(chǎn)生矛盾。衛(wèi)生部提出“2010年基本覆蓋”的目標，黨的十七大報告里也明確提出實現(xiàn)“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”是“全面建設小康社會奮斗目標的新要求”。為減少逆向選擇，上級政府追求高參合率，下級政府常陷入尷尬境地。在不少試點地區(qū)，實現(xiàn)一定參合率成為上級政府派發(fā)給下級政府的工作任務，地方政府甚至為了追求政績先行，用財政資金墊支，再向農(nóng)民征收費用，如此一來，又違背了“自愿原則”的精神。
　　
　　個人效率還是社會公平?
　　
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療的目標是使更多農(nóng)民獲得醫(yī)療保障，通過再分配的制度設計實現(xiàn)社會公平。然而政府為提高參合率，傾向于強調個人效率，由此派生出政府目標定位模糊的問題。在制度設計和運行過程中，政府采取了家庭賬戶、保小病等做法，吸引農(nóng)民參加。以制度運行有效性為指標分析，這些措施實質上削弱了制度保障大病風險的能力，背離了制度以大病統(tǒng)籌為主的目標，并且大大增加了行政成本。
　　因此，首先，家庭賬戶制需要再思考。設立家庭賬戶借鑒了城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險個人賬戶的做法，根本目的在于吸引農(nóng)民參合。我國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險的實踐已經(jīng)表明，在醫(yī)療保險中引入個人賬戶是不適宜的。
　　新農(nóng)合中引入家庭賬戶已經(jīng)產(chǎn)生了一些問題，影響制度的持續(xù)。首先，管理成本昂貴――要投入登記、建賬、發(fā)本、結算等一系列管理費用，并加大門診報銷的工作量。其次，沉淀資金弱化制度共濟功能――減小了統(tǒng)籌基金的規(guī)模，影響患大病農(nóng)民受益的可能性和額度。再次，預期目標的實現(xiàn)程度低――報銷程序麻煩，農(nóng)民較少使用。此外，按照目前的籌資水平，家庭賬戶人均資金為10元左右，在現(xiàn)實中，農(nóng)民看一次病的花費往往高于這個數(shù)額。
　　其次是“保小病”的問題。地方政府支持“保小病”的初衷在于“保小病”能夠體現(xiàn)人人受益，吸引農(nóng)民參合。不少學者支持“保小病”，著眼于提高農(nóng)民實際收益率和對“保大病”下會導致醫(yī)療資源過多流向治療而非預防的擔憂。
　　很多地方的制度設計是農(nóng)民自己繳納的資金計人家庭賬戶，用于補償小病費用，用于保障大病的資金則來源于政府財政資金。這一做法不禁讓人生疑：直接依靠政府財政資金建立大病統(tǒng)籌基金，農(nóng)民小額醫(yī)療費用自行負擔，豈不是能節(jié)省大量的行政成本?此外，小額費用補償基金損耗制度分散風險的能力，和家庭賬戶是一個道理。
　　重視預防的觀點富于先見，但預防保健和常見病治療屬于公共衛(wèi)生服務的領域。黨的十七大報告中明確提出，“建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的公共衛(wèi)生服務體系、醫(yī)療服務體系、醫(yī)療保障體系、藥品供應保障體系”。應當明確，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是農(nóng)村衛(wèi)生醫(yī)療體系的一個重要部分，而不是全部。
　　
　　突破困局
　　
　　政府目標定位模糊下，地方為追求政績形成一種導向：判斷制度好壞的標準在于能否吸引農(nóng)民參加，而不論制度的成本與收益。
　　例如，河南是全國勞務輸出大省，信陽為河南勞務輸出第一大市。為解決外出勞動力難以享受實際保障的難題，吸引有外出勞動力的家庭整體參合，信陽在北京、上海、鄭州、武漢、蘇州、大連、吳江、惠州等地建立了新農(nóng)合農(nóng)民工定點醫(yī)院，被稱贊為“讓新型農(nóng)村合作醫(yī)療惠及每個農(nóng)民工”，被一些勞務輸出地效仿，如重慶。
　　外設農(nóng)民工定點醫(yī)院的出發(fā)點是善意的，并在解決農(nóng)民工看病難問題上發(fā)揮了一定作用，但可行性尚待考究：
　　其一，在未建立定點醫(yī)院的地區(qū)，農(nóng)民工的利益又如何得到保障?這種做法造成了農(nóng)民工之間的不公平。其二，實際操作更是難題。新型農(nóng)村合作醫(yī)療以縣為統(tǒng)籌單位，統(tǒng)籌單位數(shù)量較多，農(nóng)民工流人的縣市也比較多。需要建立多少定點醫(yī)院，才能真正滿足農(nóng)民工群體的醫(yī)療保障需求?其三，增加了行政成本，代價昂貴。建立定點醫(yī)院，必然要建立管理機構、監(jiān)督委員會等，需要人力、物力的長期投入。其四，對農(nóng)民選擇的影響以及產(chǎn)生的監(jiān)管難題。一般來說，縣外醫(yī)院擁有更高水平的醫(yī)療技術。農(nóng)民可能為了獲得更好的醫(yī)療服務，以在外地打工的形式獲得其期望的醫(yī)療服務，將嚴重影響制度的正常運行。
　　當前制度的根本問題源于制度的定性與政府目標的不一致，致使制度的要件設計發(fā)生了偏差。為減少“互助”和“自愿原則”下的“逆向選擇”，政府采取了大量措施，地方政府樂于創(chuàng)新，結果或是花費大量行政成本，或是強調個人效率，與合作醫(yī)療基金有限性約束并存，弱化了制度的保障作用。制度保障作用弱化將影響農(nóng)民參合積極性，政府又面臨著制度公平與個人效率之間的選擇。這些問題形成一個鏈條，危及制度的持續(xù)發(fā)展。
　　歸根結底，“逆向選擇”是醫(yī)療保險市場失靈的表現(xiàn)，需要政府的干預。政府在這一領域最有效的干預手段是建立具有強制性的社會保險制度，在社會范圍內分散風險。新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)具備了社會保險制度“再分配性”和“政府主導”的特征，則破冰的關鍵在于――改“自愿原則”為“強制原則”，明確政府的管理、財政投入責任。
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展為農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度的時機已經(jīng)成熟。新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點的成功，為農(nóng)村社會醫(yī)療保險制度的建立準備了良好制度條件；農(nóng)民對新農(nóng)合的信任度提升，發(fā)展新農(nóng)合事業(yè)是順民心而為；十七大“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生”目標的提出，更成為這一突破的契機。

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