況 一、基本情況

�。ㄒ唬┕こ袒�本情況

　 年 5 月底發(fā)電公司#3 大灰?guī)焓褂梅侥彻�司對灰�(guī)爝M灰，年 7月 23 日灰位到達 10 米后發(fā)現(xiàn)出灰不正常，判斷灰?guī)靸炔看顦颉Ｄ彻�司于�?7 月聯(lián)系發(fā)電公司要求對#3 大灰?guī)爝M行清灰。發(fā)電公司于年 9 月 4 日開始四期#3 大灰?guī)烨寤夜こ陶袠斯ぷ�，外包公司于�?10 月 11 日獲得發(fā)電公司四期#3 大灰?guī)烨寤夜こ蹋��?10 月24 日與發(fā)電公司簽訂安全文明協(xié)議，年 10 月 28 日與發(fā)電公司簽訂施工合同。因疫情影響工程于 2020 年 6 月 2 日獲得開工許可，2020 年 6 月 16 日開始施工。

　況 二、事故情況

　（一）事故經(jīng)過及處置情況

　 2020 年 6 月 26 日上午 7:30，外包公司開始當天灰?guī)烨寤夜ぷ�，現(xiàn)場有工作負責人（外包公司朱某）、兩名清灰人員（外包公司陳某某、死者魏某某）和兩名監(jiān)護人員（外包公司監(jiān)護人姚某某、發(fā)電公司委派監(jiān)護人楊某），兩名清灰人員每 20 分鐘輪流進灰?guī)旃ぷ鳌?0:40 分左右，魏某某未聽從工作負責人及兩名監(jiān)護人員的勸阻，盲目進入灰?guī)�，且未掛安全帶，行至積灰最高點附近時因積灰坍塌被掩埋。10:50 發(fā)電公司項目負責人王某某接到清灰人員被灰掩埋的報告，發(fā)電公司立即啟動應急預案開展施

　救，11:41 120 救護車到達。通過機械吸灰排除浮灰及人工探查救援的方式，12:23 找到魏某某位置，清理庫內魏某某周邊浮灰后于 15:30 左右將其移出灰?guī)欤��?jīng)現(xiàn)場醫(yī)務人員搶救無效后死亡。16:50 法醫(yī)確認非正常死亡，出具正式死亡證明。

　事故發(fā)生后，集團公司立即啟動人身事故應急預案，并立即組織相關人員前往事發(fā)現(xiàn)場，按照“救人為先，同時嚴防二次事故”的原則開展救援工作。人員確認死亡后，集團公司明確要求發(fā)電公司督促外包公司妥善做好善后工作，同時要查明原因，集團各企業(yè)舉一反三，嚴防各類事故發(fā)生。樂清市應急管理局于 6月 26 日開始組織事故調查，目前調查還在進行中。

　 （二）信息報送情況

　 發(fā)電公司于 6 月 26 日 12:33 通過電話方式向集團公司進行了事故即報；集團公司于 14:29 向國家能源局和浙江能源監(jiān)管辦進行了第一次報告，18:50 向國家能源局和浙江能源監(jiān)管辦進行事故續(xù)報；集團公司于 6 月 26 日 16:15 向國資委進行第一次報告，6 月 27 日 11:45 向國資委進行第二次報告；根據(jù)國資委要求于 6月 27 日 12:30 分將事故簡要情況報送省政府值班室。

　 析 三、事故原因分析

　 （一）直接原因

　死者魏某某未按要求盲目進入灰?guī)熳鳂I(yè)，在行走過程中未掛安全帶，監(jiān)護人員也未及時制止其違章行為，魏某某行至積灰最高點附近時因積灰坍塌被掩埋死亡。

　 （二）間接原因

　 1. 施工單位外包公司

　 （1）安全管理薄弱，風險管控不到位。一是《四期#3 大灰?guī)烨寤夜こ淌┕ぁ贩桨妇幹撇缓侠�。方案未對清灰作業(yè)進行全過程的危險源分析，方案要求在積灰最高點開始清灰，根據(jù)現(xiàn)場勘察需焊接大量的安全帶、防墜器用的掛鉤才能保證人員作業(yè)安全，但方案未明確掛鉤應設置在何處、掛鉤間距等具體要求；方案中風險控制措施不具體，操作性不強，如危險因素“清灰過程灰坍塌掩埋”的控制措施為“嚴格執(zhí)行施工方案”，未具體明確需采取哪些技術措施或管理措施來防止清灰過程灰坍塌掩埋。二是日常安全教育工作不到位，也未對施工方案進行針對性的交底，導致作業(yè)過程失控。

　 （2）死者魏某某和外包公司監(jiān)護人姚某某安全意識淡薄。死者魏某某未認識到清灰過程中存在積灰坍塌的風險，在未掛安全帶的情況下仍在灰?guī)靸瘸�工作范圍行走；監(jiān)護人姚某某在死者魏某某庫內超工作范圍行走過程中，未利用救生繩對其進行提醒和制止。

　2. 發(fā)電公司

　 （1）對《四期#3 大灰?guī)烨寤夜こ淌┕ぁ贩桨笇徍瞬粐�。既未對施工方案的可行性進行充分論證，也未及時糾正安全措施操作性不強的問題。

　 （2）監(jiān)護工作管理不到位。未按《有限空間作業(yè)安全管理規(guī)定》6.2.4 條款規(guī)定，對委派監(jiān)護人楊某進行施工方案、監(jiān)護內容等方面的交底；也未按發(fā)電公司《工作票管理規(guī)定》6.5.6 條款規(guī)定，將委派監(jiān)護人楊某列入工作班成員并進行安全技術交底。現(xiàn)場詢問監(jiān)護人楊某，其對施工方案、監(jiān)護分工及關鍵風險點不熟悉。在死者魏某某違章入庫作業(yè)時，也未果斷阻止其違章行為。

　 （3）對外包單位的現(xiàn)場監(jiān)管不到位。體現(xiàn)在對清灰作業(yè)人員安全措施不落實、監(jiān)護人員安全監(jiān)護不到位等問題失察。

　 四、暴露的其他問題 題

　 （一）發(fā)電公司對灰?guī)烊粘＿\行管理監(jiān)督不到位，對灰?guī)扉L時間靜置試裝料造成灰?guī)旆e灰板結預判不到位。

　 （二）事故信息報送不及時，發(fā)電公司未按照集團公司《安全生產(chǎn)信息報告管理辦法》4.1.1 條款規(guī)定，將本次事故信息在30 分鐘內向集團公司進行即報。

　 性 五、事故定性

　本次事故定性為一般人身死亡事故（外包人員）。

　 見 六、責任認定及處理意見

　 （一）發(fā)電公司總工程師對施工方案的安全技術措施審核把關不嚴，對安全技術管理工作不到位負直接領導責任，建議根據(jù)集團公司《安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定》6.5.1.5 及 6.5.1.3 條款規(guī)定，給予警告處分。

　 （二）發(fā)電公司安全生產(chǎn)分管領導對外包項目現(xiàn)場安全監(jiān)督檢查和制度執(zhí)行不到位負直接領導責任，建議根據(jù)集團公司《安全生產(chǎn)工作獎懲規(guī)定》6.5.1.5 及 6.5.1.3 條款規(guī)定，給予警告處分。

　 （三）根據(jù)集團公司《安全生產(chǎn)責任制考核辦法》4.1.1 及4.1.2 條款規(guī)定，對發(fā)電公司和電力股份進行經(jīng)濟考核。

　 1. 扣減發(fā)電公司領導班子成員 2020 年年薪的 15%，其中發(fā)電公司安全生產(chǎn)副總經(jīng)理、總工程師 2020 年年薪的扣減額與黨委書記扣減額一致。

　 2.扣減電力股份領導班子成員 2020 年年薪的 1.5%。

　 3.按電廠 2020 年度職工工資總額的 1.5%扣減電力板塊 2020年度職工工資額。

�。ㄋ模┣寤夜こ讨鞴懿块T設備管理部對施工方案不合理、監(jiān)護工作不到位、制度執(zhí)行不到位負主要責任；安健環(huán)部對上述工作監(jiān)督不到位，負次要責任。發(fā)電公司對照集團公司并結合本公司有關規(guī)定，對相應責任人員給予處理。

　 施 七、防范措施 （一）發(fā)電公司立即深入開展安全隱患排查，全面落實整改。

　1. 所有外包項目停工，所有外包單位對各自的安全資質、項目相關材料、人員情況、日常安全管理情況等進行自查；項目管理部門對各自管理的外包單位進行排查，對復工情況進行確認；安健環(huán)部進行抽查。

　2. 對公司各項目管理部門對外包項目的全過程安全管理進行專項檢查。

　 3. 對目前所有項目的施工方案進行梳理，對技術上的合理性、安全上的完整性、技能上的適應性進行全面排查。

　 4. 進一步細化完善《生產(chǎn)技術方案管理辦法》，對不同作業(yè)風險方案的審核方式分別采用專家評審、會審、簽審等方式，強化方案的審查管理。

　 5. 對委派監(jiān)護人的管理程序進行排查，包括監(jiān)護人的教育培訓、安全交底、工作范圍、職責等情況。

　6. 針對公司灰?guī)�、石膏倉等固廢處置的分工分界、安全管理等問題進行全面排查、認真梳理，明確安全管理職責，加強運行方式監(jiān)管。

　 7. 分析灰?guī)旆e灰原因，從技術措施、管理措施等方面制定防止灰?guī)旆e灰的措施，提升設備本質安全。

　 8. 對制度執(zhí)行情況進行一次全面排查，堅決杜絕有章不循、有制不依現(xiàn)象。

　 9. 加強節(jié)假日期間的安全監(jiān)管，節(jié)假日期間涉及高風險作業(yè)時，分管生產(chǎn)或技術的領導，項目管理部門、安監(jiān)部門主要人員必須在崗值班，必要時需監(jiān)護升級。

　 （二）電力股份要針對灰?guī)烨寤�、煤斗清煤、爐內清渣等高風險作業(yè)，組織相關專業(yè)技術人員和專家，制定統(tǒng)一的施工方案示范本，規(guī)范施工工藝技術、安全保證措施、施工組織及人員配備分工、應急處置措施等內容，提高施工方案的可行性和可操作性，真正做到風險可控。

　附件：四期#3 大灰?guī)烨寤夜ぷ髌?

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