附件：

　X XXX 學(xué)校國慶假期出行師生健康狀況信息登記表（健康卡）

　姓名：

　年級/班級：

　聯(lián)系電話：

　家庭住址：

　時間 本人健康狀況 （是否有發(fā)熱、咳嗽、咽痛、鼻塞、流涕、腹瀉等）

　家庭/同行人員健康狀況 出行及返程方式（乘坐交通工具包括車次/航班號、車廂、座位號）

　健康碼 是否到過疫情高、中風(fēng)險地區(qū) 是否有確診或疑似病例密切接觸史 返校時間 備注

　 填表說明：1.一人一表，節(jié)后返校后交學(xué)院/部門，負(fù)責(zé)人簽字蓋章，存檔備查；

　2.此表從離開本市地區(qū)開始填寫直至返校；

　3.健康碼為綠碼/黃碼/紅碼；

　4.所填信息必須真實、準(zhǔn)確，如有弄虛作假一切后果自負(fù)。（內(nèi)容不得涂改）

　本人承諾所填信息

　（請用正楷字抄寫第 4 條下劃線部分）

　 簽名：

　日期：

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