健康信息申報(bào)表

　（廣東省 2020 年度會(huì)計(jì) 初? 中? 高? 級(jí)資格考試）

　姓名（簽名）：

　準(zhǔn)考證號(hào)碼：

　身份證號(hào)碼：

　 聯(lián)系電話：

　序號(hào)

　日期

　健康信息

　行程記錄

　4 14 天內(nèi)是否與確診病例接觸

　是否離開過廣東省

　是否去過國(guó)（境）外或國(guó)內(nèi)中高風(fēng)險(xiǎn)地區(qū)

　1

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 2

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 3

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 4

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 5

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 6

　 月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 7

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 8

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 9

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 10

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 11

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 12

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 13

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 14

　月

　日 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 15 考試當(dāng)天 □正常 □異常；具體情況：

　□是

　□否 □否 □是；具體地點(diǎn)：

　□是

　□否 注：請(qǐng)如實(shí)在相應(yīng)的□內(nèi)打√，如出現(xiàn)發(fā)熱、干咳等異常的須如實(shí)填寫信息情況。

　 本人如提供身體健康虛假信息，隱瞞行程、隱瞞病情、故意壓制癥狀、瞞報(bào)漏報(bào)健康情況，愿承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

　 考生簽名：

　承諾日期：2020 年

　月

　日

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