肺減容術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理體會

　 一、術(shù)前護(hù)理

　1、呼吸道準(zhǔn)備：本組患者入院時均有不同程度肺內(nèi)炎癥，為有效控制呼吸道感染，入院后即吸煙者嚴(yán)禁吸煙 1，2 個月，連續(xù) 3 d 清晨用從胸腔深部咯出的第 1 口痰做痰涂片及細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏試驗，選擇有效抗生素，控制肺內(nèi)炎癥擴(kuò)散。對哮喘患者，用愛喘樂等氣霧劑和靜脈滴注氨茶堿有效止喘。每天進(jìn)行呼吸道霧化消炎祛痰，3，4 次/d,10～20 min/次。對痰多者，必要時可給于體位引流，保證痰排除通暢。注意口腔衛(wèi)生，術(shù)前 3 d 用呋喃西林溶液漱口，3，4 次/d。

　2、 改善肺功能：指導(dǎo)和鼓勵患者每日進(jìn)行肺功能鍛煉，根據(jù)患者身體狀況和病情的不同練習(xí)縮唇式呼吸、腹式呼吸、膈腹肌式呼吸及反復(fù)深呼吸、憋氣、做呼吸操、吹氣球等。縮唇式呼吸練習(xí)：讓患者用鼻吸氣，然后通過半閉的口唇慢慢呼氣，邊呼氣邊數(shù)數(shù)，數(shù)到第 7 后做一個“撲”聲；膈腹肌式呼吸練習(xí)：囑患者取舒適臥位，全身放松。正常吸氣后用口快速呼氣數(shù)次，再閉嘴用鼻深吸氣，吸氣時患者將其腹部膨起，吸至不能再吸時，屏氣 2，3 s 使肺泡張開，再用口慢慢將氣呼出，呼氣時，用雙手放在肋下或腹部，收縮腹肌，使氣呼盡。這種深呼吸練習(xí)頻率為 8～12 次/min，持續(xù) 3～5 min,每日可練習(xí)數(shù)次。此外，患者應(yīng)每日進(jìn)行平地行走練習(xí)。通過科學(xué)的有計劃的呼吸功能鍛煉，改善心肺功能，增強(qiáng)機(jī)體對手術(shù)的耐受力。

　 3、指導(dǎo)患者掌握有效咳嗽咯痰方法，防止術(shù)后呼吸道阻塞和肺內(nèi)感染、肺不張等：COPD 患者的肺順應(yīng)性相當(dāng)差，術(shù)后呼吸道分泌物相對又多，故我們不主張患者用力猛烈咳嗽咯痰，以免因動作劇烈造成肺泡破裂、殘端吻合處撕破。經(jīng)過反復(fù)探討和模擬練習(xí)，我們摸索出符合此種患者的漸進(jìn)式排痰法。具體方法：囑患者反復(fù)深吸氣 2 次后，用腹部帶動胸腔，進(jìn)行 2 次或 2 次以上的由下至上、由輕至重的咳嗽咯痰動作，同時由護(hù)士協(xié)助按壓胸骨前緣和后背或叩拍背部，將痰逐漸運(yùn)出。此種方法有利于患者排痰順利，又不感到很累，但需患者在護(hù)士的指導(dǎo)下反復(fù)體會練習(xí)，以達(dá)到最佳排痰效果。

　4、控制氧濃度，有效吸氧：肺通氣功能障礙患者易發(fā)生低氧血癥、CO2 潴留及呼吸性酸中毒。本組患者入院時 PaO2 均<60 mmHg，需長時間間斷低流量吸氧，一般為 1,2 L/min，有時因呼吸困難氧流量可達(dá)到 4，5 L/min，此時鼻導(dǎo)管內(nèi)的氧濃度可達(dá)到36%～40%。如果長時間氧濃度>40%，則可能引起 CO2 潴留，引起高碳酸血癥。所以，應(yīng)根據(jù)血?dú)夥治龅慕Y(jié)果隨時調(diào)整氧流量，保證最佳氧療效果。

　5、加強(qiáng)營養(yǎng)，增強(qiáng)機(jī)體能量儲備：COPD 患者的營養(yǎng)不良發(fā)生率在 25%～26%。營養(yǎng)不良可引起機(jī)體疲勞，呼吸肌無力，自主咯痰能力降低，進(jìn)而加重呼吸道感染，影響術(shù)后恢復(fù)。所以，應(yīng)根據(jù)患者的不同狀況制訂飲食計劃，通過科學(xué)配餐，合理給予高蛋白、高

　熱量、多維生素、低糖的營養(yǎng)飲食，糾正水電解質(zhì)平衡，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，提高手術(shù)耐受力。

　二、術(shù)后護(hù)理

　1、嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，尤其是心率、SPO2 和呼吸的變化：患者回到病房后，24 h 持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、血氧監(jiān)測，每 15～20 min 測量 1 次生命體征，定時查血?dú)夥治觥．?dāng) SPO2<90%時，應(yīng)及時調(diào)整氧氣流量和濃度，及時清除呼吸道分泌物，使 SPO2 能在 2，3 min 內(nèi)升至正常。

　2、保持呼吸道通暢：開胸術(shù)后患者呼吸道分泌物增多，為保證患者排痰順利，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)鼓勵和協(xié)助患者術(shù)后早期排痰脹肺。一般在麻醉清醒后 4 h 即開始進(jìn)行呼吸系統(tǒng)的恢復(fù)性護(hù)理，如深吸氣、叩背咯痰、霧化吸入等，術(shù)后早期活動時間不能過長，3～5 min/次。對 COPD 患者，霧化吸入不宜一次性完成，可以間斷分次完成，也可邊霧化邊排痰。霧量亦宜由小到大，直到患者可以耐受為止。霧化過程中當(dāng) SPO2<90%時應(yīng)及時調(diào)整氧氣流量，患者感到不適時應(yīng)停止霧化。霧化液的配比中不加 α—糜蛋白酶，以免引起支氣管痙攣，誘發(fā)哮喘，加重病情危及患者生命。為防止呼吸道感染，霧化液應(yīng)每日更換，霧化管道每日消毒。護(hù)士協(xié)助患者排痰時，應(yīng)在漸進(jìn)式排痰法的基礎(chǔ)上，空心掌輕叩患者背部，由下至上，由健側(cè)至患側(cè)，通過小幅度反復(fù)振動使小氣道內(nèi)的分泌物松動脫落，慢慢集中于大氣管內(nèi)，最后逐漸將痰運(yùn)出。同時

　鼓勵患者多飲水，對痰液粘稠者可口服化痰藥，如沐舒坦。必要時可給予纖支鏡吸痰。

　3、胸引管的護(hù)理：患者回到病房后，應(yīng)嚴(yán)密觀察和記錄單位時間內(nèi)胸引液的性質(zhì)、量、顏色及濃度，注意水封管中的液面波動情況，保證胸引管的通暢和密閉無菌，保證胸引管不受壓、扭曲、阻塞、脫落。如果懷疑胸引管被血塊或肺阻塞，可通過擠壓、旋轉(zhuǎn)、送進(jìn)或拔出等辦法解決，避免因胸腔內(nèi)氣體壓迫肺組織限制肺的膨脹，使氣體交換面積減少而至患者呼吸困難。如果發(fā)現(xiàn)患者血壓持續(xù)下降，胸引液每小時>100 ml 連續(xù) 3 h，應(yīng)考慮再次開胸止血。為防止胸腔感染，本組均采用一次性胸引瓶。

　肺減容術(shù)與一般肺切除術(shù)不同的是術(shù)后多有肺泡漏，且有的是逐漸增多。當(dāng)胸引瓶有少量氣泡溢出時，可不給予特殊處置，通過深呼吸、咳嗽咯痰等護(hù)理措施將氣體排出。如有大量氣泡溢出，且患者出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難、皮下氣腫明顯等癥狀時，應(yīng)給予留置排氣管，并密切觀察病情變化。

　4、疼痛的護(hù)理：有效減輕術(shù)后疼痛是減少并發(fā)癥重要環(huán)節(jié)之一。術(shù)后疼痛可引起胸廓運(yùn)動減少，通氣減少，造成限制性通氣障礙。COPD 患者本身呼吸道分泌物較多，如因疼痛不敢咳嗽咯痰，增加了肺內(nèi)感染和肺不張的可能性。尤其是老年人，易導(dǎo)致致命的心、肺并發(fā)癥。所以，我們在術(shù)后當(dāng)日患者回到病房后，即給予留置自控式微量止痛泵進(jìn)行早期止痛。通過泵持續(xù)輸入止痛劑，常規(guī)藥量為生理鹽水 60 ml+度冷丁 250 mg,同時從泵的側(cè)孔靜推杜冷丁

　50 mg。持續(xù) 2，3 d。通過視覺模擬評分法進(jìn)行疼痛評估，止痛效果滿意，提高了患者的有效咯痰能力。

　5、皮膚護(hù)理：COPD 患者多數(shù)消瘦，體質(zhì)衰弱。術(shù)后因手術(shù)創(chuàng)傷，機(jī)體已非常疲勞。又因留置胸引管 2，3 枚限制了體位的更換，短期內(nèi)活動度小，臥床時間長，所以，應(yīng)特別注意受壓處皮膚的護(hù)理。

　6、康復(fù)鍛煉：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行科學(xué)合理的功能鍛煉，活動量應(yīng)循序漸進(jìn)，逐漸增加。特別是應(yīng)加強(qiáng)患側(cè)肢體的活動量。合理調(diào)整飲食，保持樂觀心態(tài)。對拔除胸引管或雖未拔管但已改為二級護(hù)理的患者，應(yīng)鼓勵他們多離床活動。出院前，對患者進(jìn)行出院康復(fù)指導(dǎo)，定期復(fù)查肺功能，并隨訪。

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