[摘要]中國醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的決策過程體現(xiàn)了一種過去難得出現(xiàn)的集體互動機制，這種廣泛的社會互動機制不僅對醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的決策與制定過程產生了積極的影響，而且也為政策執(zhí)行創(chuàng)造了良好的氛圍。在中國醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的價值爭論過程中，意識形態(tài)是以各種形式或機制對政策過程產生了深刻的影響，但是，值得關注的是，意識形態(tài)常常并不是孤立的發(fā)生作用，而是和利益集團官僚部門之間的權力斗爭以及公共輿論等各種因素交互在一起共同發(fā)生作用的。

　　[關鍵詞]醫(yī)療衛(wèi)生；
政策決策；
價值爭論；
政策共同體

　　一、引言

　　意識形態(tài)對政策過程的影響一般被認為是顯而易見的，但是，在具體的政策實踐領域，如何考察意識形態(tài)是以何種方式對政策過程發(fā)生了作用？則是一個懸而未決的難題。以中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革政策爭論為例，意識形態(tài)是以各種形式或機制對政策過程產生了深刻的影響，但是，值得關注的是，意識形態(tài)常常并不是孤立的發(fā)生作用，而是和利益集團官僚部門之間的權力斗爭以及公共輿論等各種因素交互在一起共同發(fā)生作用的。

　　中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革尚處于爭議與制定過程之中，但是似乎沒有人否定現(xiàn)行醫(yī)改的政策目標總方向已經大體上確定了。現(xiàn)行改革的難題是關于如何實現(xiàn)政策目標的具體政策方案的設計問題，同時，考慮到中國民主集中制式政治決策規(guī)則的特點，共產黨的中央決策層要根據(jù)目標重要性和優(yōu)先序進行決策的，而一旦政策目標序確定之后，政府機構將負責具體的政策工具與方案的設計。雖然，我們并不否認黨的中央領導決策層也會對最終不同政策方案的選擇保留權力，而作為行政機構的國務院及其部委也會對中共中央的政策目標優(yōu)先序決策產生重要的影響作用。但是，為了研究和分析的方便，本文對醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策過程分析仍然采用傳統(tǒng)的分析方法，即以“目標—段”的理性作為政策決策的邏輯基礎。這意味著政策目標優(yōu)先序的確立將獨立于政策工具選擇或具體方案制訂，并且還在邏輯上先于政策方案的設計。因此，具體政策制定可以被看作是上述政策目標運作的結果。本文內容安排如下：第2、3節(jié)分別討論價值觀和思想理論模式的住宅及分歧對政策目標確立的含義；
第4節(jié)分析實際的政策決策過程及其價值主張在決策共同體內的分歧；
第5、6節(jié)分別討論利益集團與公共輿論對醫(yī)療衛(wèi)生政策決策中的價值爭論的影響，最后是一個簡要的結論與討論。

　　二、自由、平等與效率的損失：價值觀念的折中

　　雖然政策的決策者未必會明確聲稱某種正義價值是其政策目標確立的依據(jù)或來源，但是其政策目標的設置是否符合社會流行的正義價值標準卻具有不容忽視的重要性。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，公平和效率仍然是政治領導人尤其關注的兩重目標。其中，公平和效率還一直被認為是存在內在沖突的價值。并且，對于公平的擔憂和強調在現(xiàn)行的政治環(huán)境下甚至顯著超越了對效率的關注。這主要與這樣一些特征事件相聯(lián)系的。如1997年加入國際勞工組織第67號公約，承諾2000年底基本實現(xiàn)“人人享有初級衛(wèi)生保健”，可是到20世紀末不但并沒有實現(xiàn)這一目標，而且在2000年世界衛(wèi)生組織進行的成員國醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配公平性的排序中，中國位列191個成員國中的倒數(shù)第四位（梁鴻、趙德余，2007）。而隨后2003年中國是SARS事件則進一步刺激了政府對公民醫(yī)療衛(wèi)生體系以及資源配置公平目標的極度關注。因此，公平目標在現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生改革政策設計中獲得了優(yōu)先性地位，雖然效率目標也是十分重要的。但是問題在于一方面，無論是決策者還是學術界對公平或平等、效率的理解存在分歧，另一方面，政策決策者愿意采取何種方式或代價以實現(xiàn)何種程度或形式的公平或平等，卻不是十分清楚的。

　�。ㄒ唬┗�本的衛(wèi)生保健制度的目標倡議具有保障公民的實質性自由與平等的雙重含義

　　首先，人人享有基本衛(wèi)生保健已經作為一項公民的基本權利在政治領導層得到了積極的肯定和認同。這樣的制度或政策設計既可以促進整個社會總體的實質性自由，同時也有助于公民權利和機會享有的平等，即必須在乎等的基礎上分配醫(yī)療衛(wèi)生服務。即使在財富非常不平等甚至藐視平等的社會里，也不能因為一個人太窮，無力支付費用而不能得到他所需要的治療（Dworkin ，2003）。由于現(xiàn)在的經濟發(fā)展水平和政府財力已經足夠支持對公民的基本衛(wèi)生保健權的享有，即政府可以提供有力的財政支持，并且用來提供基本資源的再分配的數(shù)量相對于公民的其他自由的影響來說是十分有限的，因而不會對人們處置自己資源的自由帶來實質性的干預，終極成果的公平并不要求每一個人擁有同樣水平或程度的醫(yī)療衛(wèi)生保障或者擁有同樣質量的醫(yī)療衛(wèi)生服務，而是要求為社會提供最低限度的公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務機會。也就是說，再分配政策應該確保每一個人最低限度的衛(wèi)生保障資金來源，向社會富有者征稅，進行轉移支付，也只是為了確保每一個人都能擁有最低限度的衛(wèi)生保健水平。

　�。ǘ�）公平與自由的代價：效率損失的程度

　　在持自由派觀點的人看來，什么樣的干預作為“人人享有基本衛(wèi)生保健”政策的價值目標的代價是可以接受的？而持終極成果觀的人更愿意將自由看作擁有足夠的衛(wèi)生醫(yī)療資源來進行自愿的選擇。政府必須花更多的時間去考慮哪些資源對于人的基本衛(wèi)生保健是必需的或基礎的，因此政府應該界定基本衛(wèi)生保健尤其是基本醫(yī)療的范圍和內容。

　　一種擔憂（周其仁，2006；
馮興元，2007）認為以再分配為基礎的社區(qū)衛(wèi)生服務機構如英國的NHS ，雖沒有贏利的動機，但努力工作的激勵卻無法維持，其結果是作為納稅的公民抱怨納稅越來越多，而得到的服務越來越差，如排隊候醫(yī)的隊伍越來越長，預約等待的時間也越來越長。當然，對整個社會來說，公民選擇的自由并沒有受到顯著的減少和損害。對于富有和有支付能力的公民而言，私人醫(yī)院或更先進的�？漆t(yī)院隨時向他們敞開著享有優(yōu)質醫(yī)療服務的大門，但是對于缺乏足夠支付能力的或患病并不嚴重的公眾而言，公共衛(wèi)生服務機構始終卻為他們保留了一條可供選擇的機會。

　　關于衛(wèi)生政策的效率問題，誰該從政策獲益并為此承擔責任？事實上，所有感覺到“看病難、看病貴”的公眾，尤其是患病卻未就診的公眾都應該從此項政策中獲益，越是支付能力低的平民相對獲益應越大。而支付能力高的居民是否能直接獲益則取決于是否利用社區(qū)衛(wèi)生服務。顯然，為此承擔責任的主要是納稅的公民和企業(yè)。這其中存在雙重的轉移支付問題，一方面，納稅的或納稅多的公民向沒有納稅或納稅少的公民進行了隱性支付，另一方面，健康的或很少患病的公民事實上向經常患病或經常利用社區(qū)衛(wèi)生保健服務的公眾進行了隱性支付。

　　那么，如何來測度某項衛(wèi)生保健政策的價值和成本？用何種模式來組織衛(wèi)生保健服務的供給行為有可能產生最大效率的成果？那些對于公共衛(wèi)生保健機構效率低下的擔憂，可以提出以下方面的爭辯。

　　首先，有效的“醫(yī)療服務”是否是社區(qū)衛(wèi)生保健機構最重要的東西？一個社區(qū)衛(wèi)生服務機構也許提供健康教育、預防康復保健、兒童免疫醫(yī)療以及計劃生育的服務。是誰將“醫(yī)療服務”設定為目標的呢？對于社區(qū)衛(wèi)生保健機構，這些不同的功能的重要性權衡應該如何計算？其次，關于效率的測量，成本與收益并不總是可以計量的。如人們還可以從社區(qū)衛(wèi)生保健機構的服務（不僅僅是從他們的工作崗位）得到其他方面的好處。同樣，任何活動的成本不僅應該包括其實際支出的資源，還應包括因此—而失去的機會成本。用發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務的資源可以完成別的什么事情呢？如是否應該把同樣的錢用于發(fā)展醫(yī)療保險？如果這樣做是否更有助于解決公眾的健康問題或“看病難、看病貴”問題？在效率計算方面哪些可能喪失的機會應該算做成本呢？最后，效率概念本身就隱含了對不同對象或群眾而言的一種內在沖突。一個管理高效社區(qū)衛(wèi)生保健機構應該能夠最大限度的為居民節(jié)省時間。假如始終有足夠的全科醫(yī)生或醫(yī)師來當班，來幫助公眾很快地得到服務，那么就可以讓公眾最大限度地減少浪費在預約和排隊等待上的時間。當然，這也可能意味著有不少醫(yī)護人員因一時無事可做而浪費時間。所以，假如所用的醫(yī)護人員和醫(yī)生的數(shù)量正好能幫助公眾及時得到就診服務，那么醫(yī)護人員將所浪費的時間就減少到最小限度了。但假如每一個醫(yī)護人員，在工作時間每時每刻都很忙碌，即機構的效率很高，但卻不可避免的讓公眾浪費時間在排隊等待上。

　　應當指出，意識形態(tài)或價值目標對于中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革政策而言，不僅是現(xiàn)實存在的，而且其中隱含的關于價值目標的沖突也是十分激烈的�，F(xiàn)行改革的首要目標或起點就是提高公民對醫(yī)療衛(wèi)生服務的可急性或解決所謂的看病難問題在本質上就是政策追求公平或機會平等目標的一個方面。當然，對公平或正義性而言，機會平等不是唯一的考慮，關于公民的自由本身也是值得考量和追求的，雖然在中國的政治語言中，很少有公共政策會直接訴求于自由的保障。不過，正如以上討論所揭示的，在中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的問題上，公民實質性自由的保障與平等這兩類價值目標在很大程度上是十分一致的或相互促進的，即追求平等的努力會有助于改進弱勢群體的實質自由狀況。但是，問題的關鍵正在于對平等和自由的追求可能會出現(xiàn)效率的損失，不過這種擔憂常常是在兩個不同而且容易混淆的層面上出現(xiàn)的，一是關于醫(yī)療服務機構的效率問題，這是一個可以以微觀治理機制設計和管理的問題；
另一個的是關于改革的政策成本問題，政府需要為醫(yī)療衛(wèi)生改革支付多大成本的問題。目前的各種測算方案估計了中國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總費用不超過2000億元，而這一成本又是政府現(xiàn)有財政完全有能力承擔的，因此對于改革潛在的微觀效率損失而言，公眾是能夠忍受和理解的，而對醫(yī)療衛(wèi)生改革的宏觀政策成本，政府也有能力并有強烈意愿承擔的。這表明現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生改革在平等和效率之間已經達成了一種價值折中或均衡。

　　三、思想理論模式的爭議：激進主義的邏輯陷阱

　　在過去20多年的經濟市場化改革進程中，中國社會公共事業(yè)包括醫(yī)療衛(wèi)生等也深深地卷入其中。早在20世紀80年代關于商品經濟和計劃經濟的爭論還在進行的時候，中國的醫(yī)療衛(wèi)生部門就已經意識到“衛(wèi)生部門也要按經濟規(guī)律辦事！”，即市場作為一種資源配置方式，也應當在醫(yī)療衛(wèi)生服務價格決定中發(fā)揮適當?shù)淖饔谩ｋS著20世紀90年代初社會主義市場經濟體制的目標正式確立，一方面，醫(yī)療衛(wèi)生改革顯然就不會再僅僅局限于市場機制是否應該起作用的問題，而是市場應該發(fā)揮何種程度的作用問題，如時任衛(wèi)生部部長的陳敏章在華東7省市衛(wèi)生廳局長座談會上說：“如果等一二年，其他部門、行業(yè)各種產業(yè)部搞起來了，甚至你自己的領地都被人家挖走了，市場、群眾就不需要你的產品了。”另一方面，類似于國有企業(yè)改革的醫(yī)療機構改革也開始提上了議事日程，而這一點無法回避的則是“產權問題”。從1999年開始，由于各地方財政投入的不足，一些地方已經開始拍賣醫(yī)院、衛(wèi)生院。2000年2月，國務院公布《關于城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的指導意見》。意見確定了實行醫(yī)藥分業(yè)等幾項原則。2003年的SARS疫情讓中國開始檢討衛(wèi)生事業(yè)。在衛(wèi)生部內部，“政府主導派”與“市場派”的意見仍不相上下，當時任衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長的吳明江所闡述的“國退民進”理論，被視為產權改革的號角。2005年5月初，衛(wèi)生部副部長馬曉華發(fā)表講話，嚴厲批評了當前公立醫(yī)療機構公益性淡化、過分追求經濟利益的傾向，并且著重強調：“應當堅持政府主導，引入市場機制。產權制度改革，不是醫(yī)療制度改革的主要途徑，我們決不主張民進國退�！倍�自從葛延風發(fā)表關于“中國醫(yī)療衛(wèi)生改革基本不成功”的結論以來，越來越多的人開始對前一種理論觀念產生了深刻的懷疑和批評。

　　關于醫(yī)療衛(wèi)生改革的道路與模式問題，無論在政府層面，還是在學術界一直都存在爭議，甚至有些討論存在明顯的似是而非的概念混亂。這也表明了決策者與研究者對改革的可靠的思想理論基礎還缺乏清晰一致的認識。而目前的爭論大體上反映了人們對兩種激進理論的觀念差異。一是相信自由市場模式同樣也適用于醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)，即完善的市場競爭配合明確清晰的產權制度，就可以產生有效率的資源配置結果；
另一派則批評市場化的種種弊端，主張公共物品供給的市場失靈理論，認為政府應當在醫(yī)療衛(wèi)生改革中發(fā)揮主導功能。對于自由市場主義者而言，政府的有效監(jiān)管十分重要，而對政府主導派來說，激勵機制則似乎十分關鍵。

　　事實上，對于每一種思想理論模式，(點擊此處閱讀下一頁)

　　都有一個激進的政治方案或意識形態(tài)。激進方案作為一種社會改革策略有時會獲得成功，有時卻不能。當它發(fā)揮作用時，很可能會不需要使其思想模式變得面目全非的情況下加強所有結構元素的作用（Lowi，2001）。如華盛頓共識或休克療法方案的實施就意味私有產權、價格自由化等思想要素都發(fā)揮了充分的作用。通常，激進的模式意味著“根本的”、“絕對的”性質定位。由于這是強烈的意識形態(tài)，激進模式必然與其對立的思想模式涇渭分明而成為二分式的，分化趨勢是顯然的。對于激進的思想模式而言，任何修正的或妥協(xié)的方案都是“瑣碎”的。在Lowi看來，作為意識形態(tài)的激進模式，其重要的特征是對其主張元素傾向于采取一種“道德上的立場”。

　　在醫(yī)療衛(wèi)生改革問題上，兩種激進的思想模式都做出了非常道德化的爭論。如主張自由市場思想模式者通常對市場的效率神話與公有制的低效率一樣都深信不疑，其對醫(yī)療衛(wèi)生體制的現(xiàn)狀和問題性質的判斷是癥結在于公立醫(yī)院的壟斷與尋租。該理論信仰市場可以提高包括醫(yī)療衛(wèi)生資源在內的資源配置的效率。市場化的焦點是引入競爭，打破壟斷，快速把公立醫(yī)院改制為私有性質。首先要放開或放松對醫(yī)療服務與藥品價格的規(guī)制，允許醫(yī)生、醫(yī)院與醫(yī)藥公司可以按照自己的希望自由地定價。對低效率公有醫(yī)院進行拍賣、股份制改造等，以實現(xiàn)醫(yī)療服務供給的民營化。同時，政府應盡可能地減少對醫(yī)療服務市場的直接（定價與投資決策等）干預，并通過產權改革硬化醫(yī)療機構的預算約束。

　　但是政府主導模式的信仰者則反之對市場的缺陷與政府的作用也確信無疑，其對現(xiàn)狀和問題性質的判斷是政府對基本醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務供給的責任缺失，應該對現(xiàn)行的醫(yī)療衛(wèi)生困境負主要責任。改革的焦點是保留和發(fā)展公立醫(yī)院，發(fā)揮其公益性。該模式對市場機制保持高度的警惕，認為市場失靈問題的確十分嚴重，政府有責任指導和規(guī)制公立醫(yī)院的定價行為。對低效率公有醫(yī)院的觀點是在產權不變的狀況下探索公立醫(yī)院的運行機制，民營醫(yī)院只能作為一個補充，而公立醫(yī)院體系要起主導作用。對政府而言，要設立機構強化直接供給基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的責任以及市場的監(jiān)管機制（市場失靈，政府理應進入）。關于市場化，引入競爭是必要的，但醫(yī)療機構的公立性質不應改變。對醫(yī)療機構的預算約束，主要通過強化政府的監(jiān)管來降低或硬化軟約束問題。

　　如媒體流行的關于政府主導模式是這樣描述：

　　在醫(yī)療體制改革中，有一個未加言明的假設是：市場可以提高包括醫(yī)療衛(wèi)生資源在內的資源配置的效率。但在公共衛(wèi)生領域，由于人們的行為具有很強的外部性，特別是供需雙方信息不對稱，所以即使按照市場經濟理論，這個領域也充滿了“市場失靈”，因此政府干預是必不可少的。政府干預的一個主要方面，是加大對公共衛(wèi)生的投入，甚至直接開辦“非營利性”醫(yī)院（朱鶴飛，2005）。

　　事實上，兩種激進的思想模式在醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策爭論中是相互映照的，雖然，一段時期，其中一種思潮會壓倒另一種價值，而在某些時刻，或者相反的情形也可能出現(xiàn)。但是，合適的或正確的政策制定過程應當允許這兩種相互沖突的思想模式之間的溝通與滲透，從而使得政策的決策者能在一些子領域或局部達成妥協(xié)和減少沖突。這就意味著思想理論并不只有兩種對立的二元模式，在自由市場模式和政府主導模式之間還存在許多中間形態(tài)的理論主張，如政治上流行的第三條道路，我們稱之為中間治理模式就是典型地試圖對上述兩種思想進行妥協(xié)和折中的一種理論模式。該治理模式對現(xiàn)狀和問題性質的判斷是公立醫(yī)院壟斷與政府對公共衛(wèi)生責任缺失并存，認為市場和政府都是至關重要的，但是兩者都存在失靈問題。對低效率的醫(yī)療機構，反對將公立醫(yī)院迅速轉變?yōu)樗接行再|，也反對公立醫(yī)療體系的主導地位。主張大部分的公立醫(yī)院應當轉變?yōu)檎嬲�的非營利組織（NPO ），以形成一種私人、公立與NPO 組織共存的多樣化醫(yī)療體系。同時，通過引入NPO 組織和政府購買服務相結合的治理方式來解決基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的供給問題。因此，改革的焦點是漸進式的，允許醫(yī)療機構混合多樣化組織形式并存。改革策略強調漸進推行和分類管理。對市場化的態(tài)度，堅持適度競爭是必要的，但改革的關鍵不是公立或私有化的問題，而是鼓勵和引導NPO 組織發(fā)揮更重要的作用，并通過強化第三方組織的評估與監(jiān)管作用來硬化醫(yī)療機構的預算約束問題。

　　四、政策過程的決策共同體：價值一致性

　　以上討論了有關醫(yī)療衛(wèi)生改革中的價值觀念與理論模式的爭論，但社會與學術圈流行的價值爭論是如何反應和內化到實際的醫(yī)療衛(wèi)生政策的決策過程中去的呢？這需要細致地檢驗實際的政策過程中的決策共同體及其對方案制訂的政治活動來識別。

　　中國國內的大部分政策都是在中央政治局的領導下由政府的各個部委合作制定出來的。問題常常在于政府領導人是否有能力辨別出一項可行的會得到公眾認可的政策。一般認為，政府領導人對重大社會政策的決策制定往往是一連串的人和觀點參與的結果（Light ，1984）。有眾多的人參與政策決策制定的過程，既表明政治領導人在政策過程中所起到的獨特作用，又揭示出政策決策者是如何控制社會政策過程的，以反映和平衡社會不同利益集團和公眾的利益訴求和呼聲的，從而試圖獲得最大限度的政治支持和合法性。中國政府和政治領導人通常被認為是相當注重實效的，因為領導人在制定政策時，目光并不是僅僅遵循一套所謂教條的意識形態(tài)或哲學體系的，而是尤其強調政策的實用性。不過，雖然政治領導人沒有明確聲稱會信仰哪一種思想理論模式，這并不表明不同的思想模式就沒有對政策制定的過程產生影響。事實上，政治領導人對政策目標優(yōu)先序決策的影響力要顯著高于其對政策方案形成的作用。一旦政治決策層確定了醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策目標序，政策方案設計與選擇就會與更有助于政策目標實現(xiàn)的思想理論模式系統(tǒng)地聯(lián)系起來。

　　五、利益集團的影響

　　一個利益集團的成員有一些共同的政治目標，他們齊心協(xié)力盡力要對如何制定有關這些目標的政策產生影響。一旦遵守政策的問題涉及了根本的信念或利益沖突時，對那些目標或利益維護的強烈責任感就會膨脹，而團體的主張就會越來越顯著突出（Ellis ，2001）。雖然還不是十分清楚中國的利益集團是否已經足夠清醒到可以采取集體行動的方式對公共政策過程產生影響的程度，但是在這一輪醫(yī)療衛(wèi)生政策的爭論之中，顯然，許多利益集團的行動技巧與影響還是不可忽視的。有的利益集團只是希望能表達出自身對醫(yī)療衛(wèi)生改革的利益訴求，而有的利益集團則并不滿足于此，還期望能進一步對改革的政策方案施加影響；
有的利益集團是從公民應該享有基本醫(yī)療衛(wèi)生保健的權利或道義上提出主張的，有的則是從改進醫(yī)療衛(wèi)生服務供給的效率或政府為之承擔的責任角度考慮的，甚至還有的利益集團還從民族醫(yī)藥產業(yè)發(fā)展的前途和安全考慮的。

　　1.醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會。在試圖影響醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策決策的眾多利益集團之中，醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會的規(guī)模與組織能力相對最強，尤其是在“對抗”國家發(fā)改委的藥品降價政策方面影響甚為突出。由于國家藥品價格政策與“醫(yī)療保險藥品目錄”政策對醫(yī)藥企業(yè)的共同利益息息相關，所以，那些具有共同利益訴求和目標立場的醫(yī)藥企業(yè)是相當容易地組織起來的，以達成集體共識與行動的。如早在2004年12月，為了抗議新版“醫(yī)療保險藥品目錄”沒有將100毫升以上的治療型輸液納入其中，80多家藥品企業(yè)聯(lián)名向國家勞動和社會保障部提交建議書，表示抗議。在2004年，還只有13家醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會上書國務院，要求終止藥品招標，以表達對國家計劃委員會和物價總局連續(xù)16次下凋藥品價格的不滿。而到了2005年，面對國家發(fā)改委再次下調藥品價格的政策動議，中國化學制藥工業(yè)協(xié)會等共計24家行業(yè)協(xié)會上書國務院；

　　2.醫(yī)療機構。和醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會相比，醫(yī)療機構雖然也是現(xiàn)行醫(yī)療衛(wèi)生改革下遭受公眾輿論批評最為強烈的一個利益集團，但是其對政策過程的影響力似乎更加隱蔽和有策略性。在公共媒體上，醫(yī)療機構并沒有公開的發(fā)起沖突性的辯護，相反，給公眾一種沉默的形象。但其在政策過程中的作用卻絕不可低估，其影響渠道是多方位的。首先，作為其主管部門的地方衛(wèi)生行政部門和國家衛(wèi)生部，在利益最大化的方向上是十分一致的。醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的服務交易方式與行政官僚機構的最大化預算追求以及官員的尋租動機都是內在的相互依賴的。只要政府授予衛(wèi)生行政部門對衛(wèi)生系統(tǒng)的投入經費與權力干預越多，衛(wèi)生行政官僚部門的預算控制權以及尋租空間也就越多。其次，與醫(yī)療機構關系密切的中華醫(yī)學會是代表醫(yī)療技術水平的精英組織，顯然，中華醫(yī)學會副會長能夠為中央政治局集體學習講課，本身也表明醫(yī)療技術精英不僅深受政策決策層的重視，而且其最為專家的權威形象也能夠更好地從技術層面解讀中國醫(yī)療衛(wèi)生體系面臨的問題。在很大程度上，這也表達了醫(yī)療機構的政策意愿。甚至，在2007年的全國兩會召開期間，鐘南山等9名院士兼政協(xié)委員聯(lián)名發(fā)表政協(xié)大會發(fā)言，聲稱中國醫(yī)療衛(wèi)生面臨的問題關鍵是政府投入不足，中央財政主要投向建立健全覆蓋全國城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障體系。地方財政也應當主要投向醫(yī)療保障體系、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的裝備、社區(qū)醫(yī)療服務的裝備和人才培訓，并逐漸實行國立醫(yī)院國家管，公立醫(yī)院地方政府管的收支兩條線、平衡預算和合理收費。雖然并不能確定這幾位醫(yī)療衛(wèi)生界院士的發(fā)言與中華醫(yī)學會以及醫(yī)療機構之間是否存在“委托性”關系，但是，從其政策主張來看，院士的建議顯然是與醫(yī)療機構的利益訴求十分一致的。

　　3.社會公眾。相對而言，社會公眾作為一個利益集團，顯然是屬于所謂的缺乏組織的、松散的和忍氣吞聲的大組織。作為患者的公眾，在國外則是有各種各樣的俱樂部或協(xié)會形式存在的，如癌癥患者之家，并通常在各種基金會的支持下參與向政策過程施加壓力的政治活動。但在中國，雖然也有一些患者或病友俱樂部成立，但多數(shù)這類組織基本上只是發(fā)揮會員之間健康知識共享與咨詢服務的，而缺乏形成共同的利益目標訴求，并向政策決策者發(fā)出聲音的意識，更不必提影響政策過程了。當然，偶爾也會有例外的或個別化的集體行動事例，如湖北省隨州市青年劉飛躍發(fā)起的543位普通公民聯(lián)合上書國家部委呼吁抑制藥價，并提出一些醫(yī)改建議。但是，這種集團行動由于是臨時性的、缺乏組織性和系統(tǒng)的研究支持，其利益訴求雖然明確，但這種零碎的呼聲對政策決策者的影響是十分微弱的。

　　總之，中國利益集團對政策過程的影響機制是存在的，但其方式不像西方社會那樣大張旗鼓的公開化，并且，不同利益集團的影響方式或影響力是非常不均衡的。其中，公民利益或權利組織的影響力和產業(yè)利益集團相比是微不足道的。而產業(yè)利益集團的阻力在一定程度上不僅消解了中央政策決策者的價值目標追求及其在政策方案制訂過程中的效果，而且也軟化了政策決策者追求價值目標的意志力或決心。

　　六、公共輿論

　　顯然，公眾不會經常思考醫(yī)療衛(wèi)生體制弊端的根源及其改革策略等深奧的問題，但是，公眾似乎對醫(yī)療衛(wèi)生服務的不滿卻有著相當一致的和一貫的態(tài)度。當然，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生的看法不僅與他們對“看病難、看病貴”現(xiàn)象或切身經歷的不滿有關，還與公眾關于社會公正或平等的信念有關。關于前者，多數(shù)公眾是有著印象深刻的就醫(yī)體驗的，而且這樣的體驗或觀念還被媒體夸張的宣傳報道所強化。

　　對于公眾觀念，中國民眾是一個對執(zhí)政黨和政府有著較高期望和正在上升的信心的民族。公共輿論不僅有助于政府意識到醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不公正及其問題的嚴重性，而且還對于政府理解公眾所期望的政策調整方向提供有價值的信息。

　　首先，老百姓對“看病難、看病貴”問題形勢是否嚴峻的態(tài)度。一份民意調查顯示：38.0%的受訪者認為老百姓“看病難、看病貴”問題形勢嚴峻，持這種觀點的受訪者在北京、上海、廣州三地的比例依次是33.0%、40.2%和41.0%.大約34.3%的受訪者認為該問題非常嚴峻，其中，廣州市民持這種觀點的比例最高（38.1%），上海最低（29.0%），而北京受訪者中，有35.8%的人持這種看法。問到這個問題時，25.5%的人選擇了“一般”，三地持該觀點的人群比例依次為27.5%、29.0%、20.0%.此外，只有2.2%的受訪者認為該問題形勢不嚴峻。

　　其次，(點擊此處閱讀下一頁)

　　關于公眾對醫(yī)療領域“不正之風和腐敗問題”的看法，2003年底中央紀委研究室不久前委托地方紀委和有關統(tǒng)計部門，在北京、黑龍江、河北、江蘇、江西、湖北、廣西、廣東等10個省份開展黨風廉政問卷調查，共發(fā)放問卷1.2萬份，有效回收率99.85%.31.46%受訪者關注醫(yī)療制度改革，認為醫(yī)療領域“不正之風和腐敗問題”問題“比較嚴重”的受訪者比例達29.24%，20.05%的受訪者認為就醫(yī)過程中醫(yī)生索要和收受“紅包”現(xiàn)象與過去差不多，13.38%的受訪者認為有所增加。

　　此外，老百姓對新醫(yī)改方案最需要解決什么問題的意愿。根據(jù)媒體報道，新的醫(yī)改方案將于2008年年底或2009年年初出臺。2006年9月26日，《中國青年報》社會調查中心與騰訊網新聞中心聯(lián)合實施的一項在線調查（3919人參與）顯示，79.7%的受訪者對即將出臺的醫(yī)改新方案充滿期待。不過，公眾對醫(yī)療衛(wèi)生政策的態(tài)度是復雜的，不僅有理想主義的期待，也缺乏足夠的信心。在談到“新的醫(yī)改方案最需要解決的問題”時，58.7%的人認為“如何把政府投入切實用到老百姓身上”才是最關鍵的。還有51.8%的人希望公立醫(yī)療機構能夠“歸位”，保持其公益性，從而為緩解看病貴提供通道。另外，45.2%的受訪者建議，在新醫(yī)改方案中，也應該充分考慮到農民群體的衛(wèi)生保障問題，并給予足夠的制度安排。國家正在推行新農村合作醫(yī)療，而且取得了不少成績，也受到了農民的歡迎。

　　總之，民意調查顯示，公眾輿論特別期望的是政府的投入應當關注所謂普通公民的利益問題，尤其是農民的醫(yī)療衛(wèi)生保障，以及醫(yī)療機構應保持公益性，這體現(xiàn)了公眾觀念的正義性。而這一點與政府的價值目標是一致的�？梢哉f，政府在醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策價值追求也正是在一定程度上響應了公眾輿論的呼聲。而公共輿論也在另一方面強化了政府決策層堅持價值目標的政治意愿。

　　七、結論與討論

　　中國醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的決策過程體現(xiàn)了一種過去難得出現(xiàn)的集體互動機制，這種廣泛的社會互動機制不僅對醫(yī)療衛(wèi)生改革政策的決策與制定過程產生了積極的影響，而且也為政策執(zhí)行創(chuàng)造了良好的氛圍。這次政策決策的時間跨度比較長，若從國務院發(fā)展研究中心的公開報告引起政治決策層和社會廣泛關注之后算起，至今已經有兩年之久。這為社會廣泛的知識傳播和公眾的充分思考、辯論預留了足夠的空間，對于澄清許多似是而非的問題性質及其政策設計是有積極意義的。同時，政策的決策協(xié)調機制也可是部分地向社會普通公眾開放，如國家發(fā)展與改革委員會開通了向全社會征集醫(yī)改的建議信箱，已經收集到數(shù)千上萬條意見。當然，有組織的利益集團從來就不缺乏表達利益訴求的渠道，如全國醫(yī)藥企業(yè)協(xié)會就多次聯(lián)名上書國務院或發(fā)改委，闡述其對當前醫(yī)療衛(wèi)生體制之弊端及其改革的建議。這種廣泛充分的社會集體協(xié)商機制或許正是體現(xiàn)了現(xiàn)行政策決策的民主集中制規(guī)則的制度精神與特征。

　　1.公眾參與和政治決策層對議程設置的影響力都要遠遠大于其對備選方案的影響（或許備選方案的制訂更加具有技術復雜性，已經超出了公眾和決策者本身的判斷能力）。一方面，公共輿論的呼聲強化了政治決策層價值目標追求的強度，另一方面，政治決策層的價值取向也促進了其對公眾呼聲的積極響應，這兩方面因素的交互作用，決定了醫(yī)療衛(wèi)生改革的政策議程設置的迫切性地位。

　　2.在備選方案的形成過程中，決策者的意識形態(tài)作用要強于利益集團的壓力。在各種可能政策方案中，與決策者意識形態(tài)及其相關的目標優(yōu)先序保持一致或相匹配的政策方案如發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務則常常極少遭受質疑，而相反則難以在政治共同體內獲得合法性。與意識形態(tài)相比，除了醫(yī)藥行業(yè)協(xié)會之外，利益集團對醫(yī)療衛(wèi)生政策過程的影響和作用總體上不僅是分散的，缺乏組織化的，而且還十分間接的和潛移默化的。

　　3.思想理論模式及其作為傳播者的專家對政策過程的影響是復雜的，具體的專家學者對政策方案的長期影響要比在短期的影響更加顯著。在短期內，尤其說是專家學者對實際的政策制定產生了影響，還不如說是專家所信奉的思想模式控制了政策工具的選擇與方案制訂。所以，在某種意義上說醫(yī)療衛(wèi)生政策的制定是與那些公共衛(wèi)生（經濟）管理學者聯(lián)盟的結果，而最多對各種可能的不同方案的績效進行計算比較的選擇過程。當然，這也可以理解為政府從流行的各種政策方案中挑選出一種符合其意識形態(tài)的政策工具過程。

　　4.社會媒體強化了社會國民情緒和政治決策者對特定政策問題的專注力。最近幾年以來，社會媒體（報紙、電臺與網絡）與學術界的討論與研究報告層出不窮。關于醫(yī)療衛(wèi)生改革面臨的問題與對策思路從沒有像今天這樣持久而敏感地牽動著社會傳播媒介的“神經”。從學術研究機構的討論、研討會到媒體網絡之間的交流機制正變得十分地迅速和通暢了。有關醫(yī)療衛(wèi)生政策的討論信息正在以最短的時間內傳播到社會的各個層面和角落。隨著時間的推移和交流的互動，無論是學者還是公眾對醫(yī)療衛(wèi)生改革的一些深層次問題的認識也更加深入了。而且，社會的廣泛討論與關注也提高了政府對醫(yī)療衛(wèi)生問題的專注程度。

　　5.權威行政部門在醫(yī)療衛(wèi)生領域積累的政策經驗對政策方案的設計制定起了至關重要的作用。衛(wèi)生部所提出的關于醫(yī)療衛(wèi)生政策問題該如何解決以及應該采取什么樣的政策工具或方案方面的建議可以被看作是政策經驗及其權威性的突出反映。這表明對政策方案的自由選擇不僅是受到了嚴格的限制，而且這也在很大程度上限制了政治決策層對不同政策方案進行選擇的能力與空間。

　　*研究得到教育部人文社會科學基金青年項目和中國衛(wèi)生政策支持項目利貧政策研究項目資助，論文的部分內容分別在第三屆社會政策國際研討會（2007年6月杭州）和第二屆中國社會保障論壇（2007年10月北京）上報告過，作者感謝加拿大滑鐵盧大學董維真教授、復旦大學陳文、粱鴻和陸銘等教授的評論和修改建議。

　　注釋

　�、俟�眾可能會就哪一種社區(qū)衛(wèi)生保健服務是盡善盡美的展開爭論，應該強調的是兒童免疫還是老人家庭護理？應該強調預防還是基本醫(yī)療服務呢？應該強調健康教育還是衛(wèi)生保健呢？每一類衛(wèi)生保健服務都對一個不同的公眾群體有利。在六位一體服務之間，應該保持怎樣的平衡關系呢？這方面不同的強調重點可能分別讓婦女兒童、老人、或常見病、慢病患者受益。

　　②他們可以到社區(qū)衛(wèi)生服務機構碰頭，交流與討論社區(qū)事務，為社區(qū)居民提供公共活動的場所，增強社區(qū)的凝聚力，從而擴大了社區(qū)衛(wèi)生機構的作用；
社區(qū)機構還可以邀請健康專家到社區(qū)來做講座和義診，提高公眾的的健康衛(wèi)生知識。社區(qū)機構還可以通過電話回答居民的健康咨詢，從而節(jié)省了公眾的時間。還可以邀請社區(qū)公眾參加對社區(qū)衛(wèi)生保健服務的評估以及制定改進計劃，這就加強了社區(qū)參與衛(wèi)生保健活動的價值。當然，還有一些居民可以作為健康衛(wèi)生志愿者加入到社區(qū)衛(wèi)生保健工作中去，這對于提高社區(qū)民主參與意識也是有積極意義的。總之關于任何投入會帶來的收益的類型的想象是不受限制，對于這樣的好處的價值該如何估算呢？

　�、弁瑯�，如果將社區(qū)衛(wèi)生保健系統(tǒng)劃分為一些較小的衛(wèi)生服務站，分布在每一個居民區(qū)，可以通過步行就能到達的距離內，那么團隊服務使用起來就更加方便了。但是更多的服務站意味著，需要購置或租賃更多的設備和房屋。這樣在理想的社區(qū)衛(wèi)生保健機構中，和在多個服務站的系統(tǒng)中，都存在一種兩難的困境。多衛(wèi)生服務站可以被看作是利用起來更加方便的一種方法，也可以被看作是帶來浪費的一種方法。

　�、鼙本┐髮W中國經濟研究中心副主任李玲博士表示：“值得欣慰的是，去年年末到今年年初以來，由政府主導醫(yī)療體制改革的觀念逐漸被高層和眾多專家所接受�！崩盍嵴f：“我們傾向于由政府主導醫(yī)療體制改革。這樣的觀念在過去20年沒有得到重視，可以說無論是高層、還是地方政府以及許多專家都并不認同。這種觀念在過去是非主流的。”不過，“我們有信心，它將會成為醫(yī)療體制改革領域的主流思想”（顏亮等，2005）。同樣，衛(wèi)生部專家李長明教授更明確地表示：“以經濟體制改革來指導醫(yī)療體制改革，是不能走上正途的。不能用成本收益來衡量醫(yī)院的效益，而應該以人民的健康水平來衡量。”衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明在最近指出，當前醫(yī)療服務市場上出現(xiàn)的“看病貴”、“看病難”等現(xiàn)象，根源在于我國醫(yī)療服務的社會公平性差、醫(yī)療資源配置效率低，要解決這兩個難題，主要靠政府，而不是讓醫(yī)療體制改革走市場化的道路（鄧建文，2005）。

　�、莓斎�，這對政治家或政策決策層而言可能是正確的，但對學者尤其是經濟學家事實上也未必總是如此，經濟學家并不是借助道德的言辭，而是建立在一定假設基礎上的合理化假說與推理。

　　⑥事實上，中國的領導人并沒有聲稱一定要信仰激進的自由市場模式，或計劃經濟模式。即使是關于中國社會經濟發(fā)展總的目標模式是以建立有中國特色的社會主義市場經濟來描述的，但關于這樣一個市場經濟目標模式的構建卻是并沒有一個明確的樣本模式。

　　⑦中共中央政治局這次集體學習安排的內容是國外醫(yī)療衛(wèi)生體制和我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展。北京大學中國經濟研究中心副主任李玲教授、中華醫(yī)學會副會長劉俊教授就這個問題進行講解，并談了他們對我國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革和醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的看法。中共中央政治局各位同志認真聽取了他們的講解，并就有關問題進行了討論。

　�、鄦�動《農村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》，健全縣、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務體系和網絡；
5年內國家財政將投入200多億元，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和部分縣醫(yī)院房屋和設備進行改造。加快推進新型農村合作醫(yī)療制度建設，今年把試點范圍擴大到全國40％的縣，中央和地方財政對參加合作醫(yī)療農民的補助標準由20元提高到40元，中央財政為此將增加支出42億元。到2008年，要在全國農村基本建立新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度。實行城市醫(yī)療衛(wèi)生人員定期到農村服務的制度。

　�、狳h的十六屆六中全會全面分析了當前的形勢和任務，通過了關于構建社會主義和諧社會若干重大問題的決定。參見：吳邦國，《構建社會主義和諧社會的綱領性文件》，中國人大網www.npc.gov.cn 2006年10月20日。

　�、膺@項政策支持課題共分為8個子項目，也正如課題的發(fā)包方或設計者所指出的，這8個課題雖然是獨立發(fā)包的，但是合起來就是一個完整的項目，即以社區(qū)衛(wèi)生服務為基礎的醫(yī)療衛(wèi)生體制完整性的改革方案。顯然，這樣的一系列支持性研究成果無疑會成為衛(wèi)生部倡導的政策方案理念的系統(tǒng)性的論證和支持。

　　「11」由衛(wèi)生部政策法規(guī)司司長劉新明于2006年12月4日提出的“兩層構架，雙重保障”的醫(yī)改方案。這項方案的核心在于重構城市社區(qū)衛(wèi)生服務體系，政府對醫(yī)院建設、醫(yī)療設備、醫(yī)護人員待遇等方面全額埋單，換言之，2690億元補給供方。

　　「12」衛(wèi)生部方案另一項被人詬病之處，是缺少對核心醫(yī)療資源——醫(yī)院和醫(yī)生管理模式的改革。比如，衛(wèi)生部的理由是，可以通過社區(qū)服務政府全額埋單的方式來消除醫(yī)患間的信息不對稱。其他部委提出的改進意見是，尊重醫(yī)生作為一個“經濟人”的地位，給予其合理的待遇和自由的流動空間，盡量以市場規(guī)律的方式，通過從業(yè)者的競爭來解決信息不對稱的難題。否則，醫(yī)生在前后門都被堵死的前提下，必然要捅開天窗牟利。

　　「13」一般認為，勞動和社會保障部和財政部更傾向于全民醫(yī)療保險制度，醫(yī)療保障和醫(yī)療服務體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險機構繳費，保險機構與醫(yī)療機構（公立、私立都可以）簽約以提供服務，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務。不過，該模式的缺陷也是顯而易見的，一方面中國缺乏相應的制度環(huán)境，如缺乏正式的勞動制度，存在大量的非正規(guī)或分散的勞動關系。另一方面，如果要單獨設立醫(yī)保機構，則會增加政府的行政與管理運行成本，此外，中國社會第三方獨立的中介、非政府機構發(fā)育也不夠成熟（王世玲等，2006）。

　　「14」如衛(wèi)生部方案一提出立刻遭到了勞動和社會保障部以及財政部的“激烈回應”。勞動和社會保障部一位司局級官員告訴《中國新聞周刊》，目前全國已存在的三級衛(wèi)生網絡是一個很大的存量，看病難看病貴的根源之一在于三級衛(wèi)生資源配置的“頭重腳輕”，如果能夠盤活存量，鼓勵三級醫(yī)院的醫(yī)護人員向社區(qū)醫(yī)院流動，(點擊此處閱讀下一頁)

　　政府就算補給供方，“幾百個億也就夠用了”�！霸瓉淼尼t(yī)院不放手，再重建新的醫(yī)院，衛(wèi)生部的利益顯然在擴大。”一位醫(yī)改小組成員說。

　　「15」《中國衛(wèi)生公平性世界倒數(shù)第四？9位院士建言醫(yī)改》，《南方都市報》，2007年3月12日。

　　「16」（http://www.sina.com.cn，2004年1月27日，北京娛樂信報）。

　　「17」他們希望這個方案能夠從體制上把當前醫(yī)療界的沉疴痼疾一掃而光。記者發(fā)現(xiàn)，每次一談到醫(yī)療體制，幾乎每個人的共同心愿就是“快改革吧，改革了就好了”。此外，調查顯示，也有一部分人對此態(tài)度悲觀，19.0%的人表示，“改來改去也沒什么作用，受苦的還是老百姓”。

　　「18」因為就在兩周前，衛(wèi)生部前副部長殷大奎引用中科院一份調查報告的數(shù)字稱，在中國政府投入的醫(yī)療費用中，80%是為850萬以黨政干部為主的群體服務的。他還透露，全國黨政部門有200萬名各級干部長期請病假，其中有40萬名干部長期占據(jù)干部病房、干部招待所、度假村等，一年開支數(shù)百億元。

　　　　參考文獻

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　　　　（13）鄧建文：《政府在醫(yī)改中究竟扮演何種角色》，《中國青年報》，2005年6月22日。

　　作者單位：復旦大學社會發(fā)展與公共政策學院

　　來源：《管理世界》2008年第10期

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