本系列評論對醫(yī)療服務(wù)的現(xiàn)狀梳理，在紛繁復雜中扣住了一個重點，這就是醫(yī)療服務(wù)資源的動員。從醫(yī)到藥、又從藥到醫(yī)，我們發(fā)現(xiàn)，服務(wù)準入的合法門檻過高，以及價格管制造成的相對價格歪曲，是妨礙我國醫(yī)療服務(wù)資源有效動員的病灶所在。

　　事實上，服務(wù)準入和相對價格，甚至也是理解歷史經(jīng)驗教訓的兩個要點。例如，上世紀六十年代后興盛起來的赤腳醫(yī)生，對解決當時農(nóng)村和農(nóng)民缺醫(yī)少藥的狀況發(fā)揮過很大的作用。不過，人們對赤腳醫(yī)生的歷史經(jīng)驗，解讀并不一致。很少有人認識到，這個中國首創(chuàng)、一度名滿第三世界的赤腳醫(yī)生體制，第一位管用的法門就是國家主動降低農(nóng)村行醫(yī)的合法門檻。

　　事情要從毛澤東1965年關(guān)于衛(wèi)生工作的一次談話說起。這次以“626指示”而著稱的談話，提到“衛(wèi)生部的工作只給全國人口的百分之十五工作”，提到“廣大農(nóng)民得不到醫(yī)療。一無醫(yī)生，二無藥”，也提到“衛(wèi)生部不是人民的衛(wèi)生部，改城市衛(wèi)生部或城市老爺衛(wèi)生部好了”。

　　后人不免好奇，措辭如此尖銳的政策性談話，究竟因何而起？政治層面的分析，不能不聯(lián)系到隨后不到一年就把整個中國席卷進去的“文革”的來龍去脈。那是過于復雜的分析，此處不去管它。直接的導火索倒也簡單，就是談話確認下來的令毛澤東感到憤怒的一項事實，即“廣大農(nóng)民缺醫(yī)少藥、得不到醫(yī)療”。

　　今天讀來要當心了。這是1965年，證明雖然經(jīng)過了農(nóng)村社會主義改造、人民公社運動以及當時剛進入掃尾的社會主義教育運動等一系列大運動，中國農(nóng)村和農(nóng)民的實際醫(yī)療狀況還是那么令人不可容忍。近來的醫(yī)改反思里有一種言論，“自1949年解放以來，我國建立了一個發(fā)展中國家最完美的公共衛(wèi)生體系，遺憾的是這個衛(wèi)生體系在1978年后逐漸瓦解了”（見《南方都市報》2月6日發(fā)表的《“文革”前模式仍然可用》）。但是毛主席的“626指示”卻說明，至少到1965年為止，這個“最完美的公共衛(wèi)生體系”還是空中樓閣、根本不存在的。

　　怎樣解決問題呢？“626指示”開出了兩個方子：（一）“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”；

（二）培養(yǎng)一大批“農(nóng)村也養(yǎng)的起”的醫(yī)生，由他們來為農(nóng)民看病服務(wù)。關(guān)于第一條，毛主席甚至下令“城市里的醫(yī)院應(yīng)該留下一些畢業(yè)后一年、二年的本事不大的醫(yī)生，其余的都到農(nóng)村去”。關(guān)于第二條，毛澤東以他特有的風格問：“華佗讀的是幾年制？明朝李時珍讀的是幾年制？”他的答案是，“醫(yī)學教育用不著收什么高中生、初中生，高小畢業(yè)學三年就夠了。主要在實踐中學習提高，這樣的醫(yī)生放到農(nóng)村去，就算本事不大，總比騙人的醫(yī)生與巫醫(yī)的要好”。

　　毛主席發(fā)了話，城醫(yī)下鄉(xiāng)一時蔚然成風。比如當年北大醫(yī)學院下放醫(yī)生300人，占在職醫(yī)生總數(shù)的三分之一強。但是，城市人民也是人民，也需要醫(yī)療服務(wù)的，所以即使偉大領(lǐng)袖下了命令，也沒有做到“除了本事不大的，其余醫(yī)生全部下鄉(xiāng)”。再說，即便當時全國縣和縣以上城市的醫(yī)護人員（約120萬人）全部下鄉(xiāng)，要改變6億農(nóng)民缺醫(yī)少藥的局面，也不過杯水車薪。最麻煩的是，城醫(yī)下鄉(xiāng)難以持久，即使城里的醫(yī)生們有決心“扎根農(nóng)村”，“城市老爺”也會把他們招回去的。

　　從解決問題的角度看，還是培養(yǎng)、啟用農(nóng)村赤腳醫(yī)生的辦法管了大用。我查看到的數(shù)據(jù)，到上世紀70年代，全國赤腳醫(yī)生總數(shù)已達180萬，加上350萬衛(wèi)生員和70多萬接生員1，中國農(nóng)村仿佛突然冒出了一支新的鄉(xiāng)醫(yī)大軍！鄉(xiāng)醫(yī)在鄉(xiāng)，他們就近為廣大農(nóng)村人口提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。

　　辦法不是別的，就是大幅度降低鄉(xiāng)醫(yī)的培養(yǎng)成本。實際情況似乎比毛澤東預(yù)想的“高小畢業(yè)學三年就夠了”還要容易：大部分赤腳醫(yī)生學醫(yī)的時間也就是3個月而已。這點重要，因為只有低成本培養(yǎng)的鄉(xiāng)醫(yī)，才是“農(nóng)村養(yǎng)得起”的。更為重要的是，只幾個月時間就學出來的赤腳醫(yī)生，固然還需要“在實踐中學習提高”，但他們已經(jīng)有資格在鄉(xiāng)村合法行醫(yī)！這就是說，低成本培養(yǎng)農(nóng)村醫(yī)生還只是前提，國家允許低成本培養(yǎng)出來的鄉(xiāng)醫(yī)合法行醫(yī)，才是赤腳醫(yī)生體制真正的秘訣所在。

　　當時的集體實行的工分制，也幫了小忙。在工分制下，集體的總產(chǎn)出是分母，而全體社員掙得的工分總數(shù)則是分子。給定總產(chǎn)品，工分總額越多，每個工分的分值就越低。說這套制度幫了赤腳醫(yī)生的忙，因為毛主席倡導的赤腳醫(yī)生可以在人民公社集體里名正言順地領(lǐng)取工分。要分清楚：不是國家包養(yǎng)的工資鐵飯碗，也不是傳統(tǒng)的個體鄉(xiāng)村醫(yī)生靠直接收費吃飯。集體經(jīng)濟里的赤腳醫(yī)生靠提供醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)取工分、再憑工分在集體領(lǐng)錢分物——和其他社員一樣，他們端的是一個“泥飯碗”。

　　不過，記錄表明當時的赤腳醫(yī)生差不多總可以拿到所在集體內(nèi)的最高工分。楊念群（2006）收集了大量材料，表明赤腳醫(yī)生的實際收入高于一般社員。他指出，“大部分地區(qū)的赤醫(yī)都是與社員一樣拿工分，但分值均高于普通社員”；
有的地方“赤醫(yī)與支部書記的工分一樣多”，甚至有比普通社員收入高出十倍的記錄。2我把這本出色的著作塞入行囊，帶到幾個地方一邊讀、一邊問當?shù)氐睦先思�。幾番查驗的結(jié)果，是楊的結(jié)論很可靠。例如浙北長興縣虹星橋鎮(zhèn)的鄉(xiāng)醫(yī)高福初，1975年由部隊衛(wèi)生員轉(zhuǎn)為家鄉(xiāng)大隊的赤腳醫(yī)生，“拿隊里最高工分，還要外加一成”。我問他要參加體力勞動嗎？他說不用，因為白天晚上隨來隨看、隨叫隨出（診）的任務(wù)就夠重的了。高醫(yī)生還說，高工分之外，還有社員示謝的實物、在鄉(xiāng)土社會廣泛受到的尊敬、以及“比大隊干部還高的威信”。

　　越想越對，支撐當年農(nóng)村赤腳醫(yī)生的制度條件，一是降低了在農(nóng)村行醫(yī)的合法門檻，一是確定了“農(nóng)村養(yǎng)得起的”鄉(xiāng)醫(yī)們的相對較高的收入分配地位�？上�，這兩點“合理的內(nèi)核”，被掩蓋在那個時代政治斗爭的喧囂和重重迷霧之中，叫人難識廬山真面目。直到今天，還有不少人由衷地認為，是政治注意力的高度集中、領(lǐng)袖對農(nóng)民疾苦的關(guān)懷、高調(diào)門的口號、以及斗爭高壓的形成和保持，才催生了后來廣泛得到贊譽的赤腳醫(yī)生。

　　我不否認，有很多別的因素可以解釋赤腳醫(yī)生的出現(xiàn)和發(fā)展。我只不過堅持，服務(wù)準入和相對價格才是真正起作用的機制。人們不難看到，“把衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的方針，實際上沒有、也不可能是通過“動員城市醫(yī)療服務(wù)資源到農(nóng)村去”的路徑實現(xiàn)的。這個方針，主要是通過“動員農(nóng)村既有的、但過去的政策和體制又不準許動員的資源”來實現(xiàn)的。

　　其實，赤腳醫(yī)生不過是我國農(nóng)村一直存在、也一直對農(nóng)民的醫(yī)療服務(wù)有著實際貢獻的鄉(xiāng)醫(yī)、“草醫(yī)”之類、在一個新條件下的大規(guī)模翻版。只有看到這一點，我們才能更好地理解農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生問題的難題所在。下周再談吧。

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