近年來，“看病難、看病貴”已經成為老百姓就醫(yī)反映最為強烈的問題，也是我國醫(yī)療衛(wèi)生改革最需解決的問題。2007年4月1日起，全國全面推行大醫(yī)院和社區(qū)醫(yī)療機構之間的雙向轉診制度。小半年過去了，具體實施和進展情況如何？某衛(wèi)生局醫(yī)政科科長尹先生坦言：“到目前為止，衛(wèi)生主管部門尚未對實施后的相關情況進行匯總，也沒有一家醫(yī)療機構向衛(wèi)生主管部門上報情況�！�
　　
　　醫(yī)療改革的“急先鋒”
　　
　　家住宣武區(qū)姚家井社區(qū)的李老先生“搭乘”社區(qū)的雙向轉診直通車來到友誼醫(yī)院的“雙向轉診專區(qū)”。李先生今年80歲，一直在姚家井社區(qū)衛(wèi)生服務站看病，最近總感到頭暈、心律不齊，但由于害怕大醫(yī)院的專家號難掛，老人家就一直在家休養(yǎng)著。
　　在社區(qū)雙向轉診正式實行的第一天，老人家一早就來到了姚家井社區(qū)衛(wèi)生服務站，熟悉他的王大夫趕快給老人開了到友誼醫(yī)院的轉診單。轉診單上除了老人的身份信息外，還有社區(qū)醫(yī)生對老人病情的簡要概述以及初步診斷結果。
　　在王大夫的陪同下，李老先生來到友誼醫(yī)院一層的客戶服務部雙向轉診接待區(qū)登記，掛了社區(qū)轉診號，隨后在八層的雙向轉診專區(qū)順利看上了事先預約好的專家。從掛號到就診，前后只花了十多分鐘。
　　友誼醫(yī)院副院長韓小茜介紹，友誼醫(yī)院特意在門診樓8層開辟了“雙向轉診專區(qū)”。這里不但設有獨立診室，還可以進行大部分的化驗、檢查以及收費。病人一旦來到專區(qū)，就不必再跑上跑下了。為縮短社區(qū)病人的就診時間，醫(yī)院將盡量安排轉診病人第二天就診，住院病人在5天內能住進大醫(yī)院。
　　“雙向轉診”得到了社會的積極響應和熱烈評價。其具體流程是：轄區(qū)居民到社區(qū)衛(wèi)生服務中心就診，分診到全科診室或住院部。達到轉診要求的，如發(fā)現大病癥狀等，由醫(yī)務科審核同意后進行轉診，其中門診病人憑社區(qū)開具的轉診單轉至上級醫(yī)院急診、門診或輔檢科檢查，醫(yī)院的檢查結果返回社區(qū)；住院病人憑社區(qū)開具的轉診單和入院單轉至上級醫(yī)院，進行住院治療。
　　治愈的病人直接出院，由社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行管理；有康復需要的病人則憑上級醫(yī)院的轉回單轉回社區(qū)，進行康復治療。
　　某衛(wèi)生局醫(yī)政科科長尹先生解讀道：“雙向轉診”，就是社區(qū)醫(yī)療服務機構將因設備、醫(yī)療技術有限無力醫(yī)治的病人，及時轉入縣、區(qū)一級或市一級醫(yī)院，為上轉診；上轉病人術后病情穩(wěn)定后，上級醫(yī)院及時將病人轉回基層醫(yī)院進行康復治療，為下轉診。上級醫(yī)院轉來的患者，可在接診醫(yī)院享受免收掛號費、診查費，減免住院床位費15%、化驗檢查費10%、治療費5%，優(yōu)先就診等“兩免四減一優(yōu)先”待遇。同時，接收下轉病人的各接診醫(yī)療機構，不允許作不必要的重復檢查。各醫(yī)療機構建立的雙向轉診綠色通道，設立專線電話，24小時服務。
　　
　　代表醫(yī)療新方向
　　
　　社區(qū)衛(wèi)生服務機構與大醫(yī)院簽訂協議之后，如果病人需要，只憑社區(qū)醫(yī)生開具的轉診單就可以直接到大醫(yī)院就診。對于那些曾經凌晨四五點鐘就去醫(yī)院排隊掛號的人來說，這無疑是一個好消息。
　　據北京市東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心副主任王建輝介紹，目前管理中心已經和十幾家醫(yī)院簽定了協議。在雙向轉診方面做得較好的是東直門醫(yī)院。為了更好地處理和東城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務站之間的“轉診”，這家三甲綜合醫(yī)院專門成立了社區(qū)衛(wèi)生服務科。目前，東直門醫(yī)院和合作的社區(qū)衛(wèi)生服務站之間已經實現了化驗單直通，服務站的化驗單在東直門醫(yī)院有效。如果急診病人轉診，社區(qū)醫(yī)生電話通知即可。
　　雙向轉診勾勒出的前景是美妙的。國外大醫(yī)院幾乎沒有門診部，到大醫(yī)院看病的人都是從社區(qū)衛(wèi)生服務機構轉診，社區(qū)醫(yī)生能根據每名居民的實際情況找到更合適的地方和醫(yī)生。目前國內的現狀距離這種理想狀態(tài)還有很長一段路。王建輝承認，雖然已經和十幾家大醫(yī)院簽了協議，但雙向轉診的工作還處于起步期，特別是下轉診――如何讓綜合醫(yī)院自愿把處于康復治療期的病人轉到社區(qū)醫(yī)院也是個問題。
　　記者就社區(qū)衛(wèi)生服務采訪了中國科學院研究生院博士、青海大學附屬醫(yī)院急救外科主任王曉臨�！吧鐓^(qū)醫(yī)療體系建設是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革之一，其目的是使那些正處于亞健康狀態(tài)的人盡快地脫離亞健康狀態(tài)，使那些現在患有某些疾病的人盡早盡快地康復或最大限度地減輕由于疾病所造成的痛苦，特別是為那些慢性疾病患者、年老體弱及殘疾病人服務�！蓖鯐耘R說。
　　
　　社區(qū)醫(yī)院問題多
　　
　　記者親眼目擊，同樣是社區(qū)醫(yī)院，在北京天橋醫(yī)院，一個普通的檢查，就有幾十個檢查與護理，而一次普通的看病，就收3000多元。而當事人質問的時候，醫(yī)生說：“我開單據的時候，你也沒有異議�。∵@些檢查你都是自愿……”正遇一個病人對醫(yī)生進行投訴，這個病人的母親也是醫(yī)生，對許多不必要的檢查提出異議的時候，這個醫(yī)生才說，這些檢查也是為病人好……這樣的社區(qū)醫(yī)院，又怎么讓消費者放心？
　　在采訪中發(fā)現，不少市民認為社區(qū)醫(yī)療的就診環(huán)境不理想：硬件匱乏、設備陳舊，尤其是在一些偏離中心城區(qū)的衛(wèi)生中心，心電圖、B超等基本醫(yī)療設備都比較落后。
　　讓很多上班族感到不便的是社區(qū)醫(yī)療機構的開診時間�！八麄兊拈_診時間是上午8∶00～12∶00，下午2∶30～5∶30，有時我們下班想看個感冒，或者晚上腹瀉想拿點藥，都會吃‘閉門羹’�！痹贑BD上班的白領張瑋莉小姐說。
　　“現在社區(qū)衛(wèi)生服務站供應的藥品還是太少，我現在用的一種降壓藥是80毫克的，但是這次社區(qū)用藥目錄上沒有這種藥，所以我只能到大醫(yī)院去開藥。如果以后我們慢性病人都須在社區(qū)看病，那我希望社區(qū)的藥品目錄進一步擴大，藥品的供應也要跟得上。”患有高血壓的張大爺也很少去社區(qū)醫(yī)院就診。
　　2006年，衛(wèi)生局促成了市內8家大醫(yī)院與18家社區(qū)衛(wèi)生中心結成“對子”，進行“對口幫扶”。大醫(yī)院不僅定期派出專家到社區(qū)衛(wèi)生中心坐診、指導、帶教，還為社區(qū)醫(yī)護人員提供到大醫(yī)院進修、學習的機會。這18家社區(qū)衛(wèi)生中心解決不了的問題，病人可以由社區(qū)衛(wèi)生中心介紹到對口的大醫(yī)院治療，有些大醫(yī)院還專門為這類病人開辟“綠色通道”。而對從大醫(yī)院轉回社區(qū)進行康復治療的病人，大醫(yī)院還有專家定期查房，跟進病人的病情。一年下來，其中一些結對單位已經實現了“雙向轉診”的模式。為此，衛(wèi)生局今年計劃推廣這種合作辦法，爭取每個社區(qū)衛(wèi)生中心都能與一家大醫(yī)院結成對口幫扶的對子。
　　利益分配是關鍵
　　“我們最擔心的是上轉的病人轉不回來�！北本┠成鐓^(qū)衛(wèi)生服務站一位醫(yī)生說。北京市衛(wèi)生局婦社處處長肖稱，市衛(wèi)生局仔細考慮過下轉的問題，此次雙向轉診下轉的原則有6條：急性期治療后病情穩(wěn)定，具有出院指征的病例；需要繼續(xù)康復治療的病例；診斷明確且需要長期治療的慢性病病例；老年護理病例；一般常見病、多發(fā)病病例；由上級支援醫(yī)院與受援社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）共同商定的其他轉診病人等。支援醫(yī)院還要設立專職機構或指定相應部門，專門負責接待社區(qū)上轉和聯系下轉病人，并制訂具體雙向轉診實施方案，針對高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病4種慢性病，在相應科室按一定比例動態(tài)預留用于接收上轉住院病人的專用病床。
　　“經過我們診斷后，如果發(fā)現患者的病情不是我們服務站力所能及的，就將患者轉入醫(yī)院，可醫(yī)院卻沒有將輕病患者轉給社區(qū)衛(wèi)生服務站。”某社區(qū)衛(wèi)生服務站負責人李先生表示。據某社區(qū)衛(wèi)生服務站站長徐先生介紹，今年以來，從他們服務站轉入醫(yī)院的病人有20余個，可轉回來的只有4個，而去年沒有一個轉回來。
　　“這涉及到利益問題，醫(yī)院當然是來者不拒，而服務站向醫(yī)院轉大病病人也是出于無奈。”某社區(qū)衛(wèi)生服務站負責人表示。據業(yè)內人士透露，掛號費、門診費等占某些醫(yī)院利潤的45%左右，醫(yī)院自然不愿將這部分利潤拱手送人，針對大病社區(qū)轉醫(yī)院，而小病醫(yī)院不轉社區(qū)現象的存在，主要還是運行機制問題。
　　某大醫(yī)院一位不愿透露姓名的干部一針見血指出：“現在醫(yī)院之間競爭何等激烈，公立醫(yī)院又不是全額財政撥款單位，醫(yī)護人員的一切獎金福利都靠自己找。病人資源對各大小醫(yī)院來說，無疑就是財富的象征，誰愿主動打破利益格局，把到口的肥肉分出一部分來‘扶貧’基層醫(yī)院？”
　　“建立暢通的雙向轉診機制，首要解決的是利益分配的問題�！睎|城區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務管理中心副主任王建輝認為。
　　
　　具體細則亟待完善
　　
　　北京市衛(wèi)生局婦社處處長肖說：“現在很多人關心雙向轉診的標準，關心這個標準什么時候出臺，實際上轉診的標準包括很多方面，例如病情、年齡、家庭條件、醫(yī)保等十分復雜，所以出臺雙向轉診指導意見更符合實際�！�
　　據介紹，現在已有的社區(qū)病人上轉條件包括幾個方面：不能確診的疑難復雜病例；重大傷亡事件中處置能力受限的病例；有手術指征的危重病人；因技術、設備條件限制不能診斷、治療的病例；由上級支援醫(yī)院與受援社區(qū)衛(wèi)生服務中心（站）共同商定的其他轉診病人。
　　事實上，“雙向轉診”的瓶頸恰恰主要存在于后幾個環(huán)節(jié)。
　　其一，由于社保的區(qū)域性非常強，有些參加社保的病人住院后，如要轉診其他醫(yī)療機構，很可能要自費。
　　其二，許多醫(yī)院只能做到“參考”原有化驗單，相當部分患者轉診后仍需要重新檢查。最關鍵的是，由于社區(qū)醫(yī)院和大醫(yī)院之間很少“親兄弟明算賬”，存在病源不足和資金緊缺等諸多實際問題的社區(qū)醫(yī)院，就不可能主動地將病人轉向大醫(yī)院；而在許多病床并沒有飽和的大醫(yī)院中，一些本該轉到社區(qū)醫(yī)院康復的病人又不會輕易被分流出去。
　　另外，患者在大醫(yī)院住院進入康復期后如需轉入社區(qū)繼續(xù)康復治療，可能還面臨著醫(yī)療保險能否報銷的問題。
　　一位醫(yī)療界人士對記者說，目前國內開展雙向轉診的城市普遍面臨著“叫好不叫座”的問題。這是因為，我國城市里的多數病人沒有經過社區(qū)，而是直接去大醫(yī)院就診，因而也就不存在需要轉診的問題。在一些雙向轉診機制非常成熟和發(fā)達的西方國家，如加拿大、英國、澳大利亞等，大醫(yī)院根本不設門診，只設病房，病人都是通過轉診。英國超過90%以上的居民由社區(qū)全科醫(yī)生提供24小時預防、診斷和初步治療保健服務，除急診外，一般�？浦委熅�需通過全科醫(yī)生轉診。
　　由于剛剛開始，醫(yī)院、社區(qū)和患者對其都有一個認識的過程，具體的實踐也需要在很多細節(jié)上有周密的安排。這些都需要各方積極努力，讓這個綠色通道真正通暢起來。
　　
　　“雙向轉診”會不會變成對患者的“雙向亂宰”？
　　市場經濟改變了社會，也改變了人心，以追求經濟利益為最高目標的社會價值觀，幾乎徹底顛覆了“懸壺濟世”和“救死扶傷”的千古醫(yī)訓，“看錢治病”和“以藥養(yǎng)醫(yī)”變成了醫(yī)院“亂宰患者”的生存選擇。
　　“雙向轉診”這種符合現實的醫(yī)療措施能否一路走好，的確應該引起人們的警惕。毫不夸張地說，如今的醫(yī)療體制本身的“免疫系統(tǒng)”的確存在嚴重問題。
　　美好的“雙向轉診”會不會變成對患者“雙向亂宰”？會不會變成對患者“雙向欺騙”“雙向推諉”？收取“雙向紅包”？在“雙向轉診”的醫(yī)療機構內部會不會出現“雙向腐敗”……長期以來，基于醫(yī)療的專業(yè)名義，再加我國醫(yī)療資源存在緊缺和不公，醫(yī)患關系一直處于嚴重不對等的狀態(tài)，患者就像刀俎上的魚肉，醫(yī)生說什么就是什么，要開什么藥就開什么藥，絲毫容不得患者的半點質疑聲。
　　這些都是不得不警惕的潛在危險。盡管這種擔心在各種媒體有關“雙向轉診”的贊揚式評論中沒有提及，但作為一個有良知的評論者，我們卻不能不思考。
　　醫(yī)療改革與每個人、每一個家庭的利益息息相關。而相關部門和專家學者，高居“廟堂”，是否能深刻體會到廣大民眾及生活在最底層的百姓，對醫(yī)療服務這個公共產品的具體需求和承受底線？
　　編輯/王文娜

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