仿佛出人意外，在全國率先打破醫(yī)療衛(wèi)生“管辦不分”體制的，居然是江蘇北部的一個落后地區(qū)——宿遷。完全不出所料，觸動深層制度矛盾的宿遷醫(yī)改，引發(fā)了潮水般的抨擊、留難、負面評論和置疑。但是，畢竟發(fā)生在早就經(jīng)歷過改革風雨的21世紀開局之時的中國，畢竟上上下下不少人懂得實踐的價值，也容得下從實際出發(fā)的宿遷醫(yī)改的探索和嘗試。結果很圓滿：做得通的事情，最終一定說得通。本文要說的，是宿遷醫(yī)改的普遍意義。

　　宿遷醫(yī)改首先是特殊的。7月底，北大幾位同學到宿遷調查，邀我同行。我們訪問交談的，從村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和醫(yī)院的院長和醫(yī)生、市縣衛(wèi)生局局長、城市各類醫(yī)院的院長和醫(yī)生，到宿遷市委、市政府的領導人，總共有幾十人，中心話題是醫(yī)改�；貋矸�看訪談記錄，所有這些宿遷醫(yī)改的當事人，熱衷于告訴我們的，都是宿遷的實際情況、以及針對當?shù)貙嶋H情況而選擇的宿遷醫(yī)改方略。

　　最特殊的實際情況，是人口多、財政窮。宿遷1996年建市，500萬人口。但到1999年，全市本級財政收入只有5.9億，加上中央和省的轉移支付，財政總收入不過10億，但財政總支出卻達14億。何以有如此之大的缺口？原因很多，不過首推“財政供養(yǎng)人口”太多——1999年全市有整整11萬之眾！這里所謂 “財政供養(yǎng)人口”，就是法定靠財政開支維生的人口，俗稱“吃財政飯的”是也。其中，主要是公辦教師、官員以及公營事業(yè)單位的職工。

　　也是如假保換的規(guī)律：經(jīng)濟越落后的地方，人們吃財政飯的動機就越強烈。訪問期間，同學找來一份沭陽縣（宿遷市人口最多的一個縣）的資料，但見密密麻麻記載著263個縣級事業(yè)單位，共涉及編制好幾千名！還有超編的呢，再加上縣級幾大班子編內和超編的公務員，加上鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級編內和超編的公務員、事業(yè)單位職工和離退休干部，全部“財政供養(yǎng)人口”的數(shù)量，實在驚人地龐大。

　　結果，政府包辦的事務受雙重拖累而無法辦好。其一，政府陷于“吃飯財政”的困境，除了供養(yǎng)財政供養(yǎng)人口以外，拿不出多少財力來辦事；
其二，盤踞在各路要津的“公家人”，財政飯吃不夠就轉向 “吃市場”——憑行政壟斷的權力搞形形色色的“創(chuàng)收”名堂——不但提供不了產(chǎn)業(yè)和事業(yè)發(fā)展需要的服務，反而徒然增加制度運行的成本，損害整體經(jīng)濟利益。如此“生之者寡，食之者眾”，怎樣談得到發(fā)展經(jīng)濟和各項社會事業(yè)？

　　知易行難。此種“越窮越吃、越吃越窮”的局面，即便認識到了也很難解決。關鍵是既得利益實在沒有出路，于是也實在沒有退路，惟有把財政飯吃到底。橫豎經(jīng)濟再落后，也不能無政府吧。什么“小政府、大市場”，一張白紙怎么畫都無傷大雅，但對于已經(jīng)進入了財政供養(yǎng)人口隊列的人來說，“改革”豈不就意味著奪他們的飯碗？

　　這就是宿遷醫(yī)改的背景：財政窮、吃財政飯的人多，所以那些一向由政府包辦的事務，包括教育和衛(wèi)生醫(yī)療，就變成了本系列評論說的“包而不辦”——政府辦不好，也不動員社會力量來辦。不過，這種令人尷尬的局面可不是宿遷的特產(chǎn)。差不多所有經(jīng)濟落后的地方，都有類似現(xiàn)象，都有類似的問題。

　　宿遷真正特殊的地方，在于率先形成了改革包而不辦體制的氛圍、共識、決心和行動綱領。當然是妙不可言的“合成”過程，諸多因素都發(fā)揮了不可或缺的作用。不過，我還是把宿遷市主政者的見識、認知、決心和執(zhí)政能力，放到了解釋之所以發(fā)生宿遷醫(yī)改種種原因的首位。不奇怪，出身于政府包辦一切的計劃體制的國家，就連“市場化取向”的改革，也只有在政府主導下才可能發(fā)生。

　　一年前我在本報發(fā)表“也談宿遷醫(yī)改（上、下）”（見本報2006年7月17日36版、7月24日44版），向讀者介紹時任宿遷市委書記仇和，在筆下毫不掩飾地表達了對這位劍及履及的改革人物的拜服。此次到宿遷實地訪問，差不多見人就問對仇和的評價，連清晨馬路上的“摩的”司機也不曾放過。聽到的反應令人高興：沒有仇和領著大刀闊斧的改革，宿遷不會有今天的面貌。其他故事按下不表，單說宿遷醫(yī)改就發(fā)軔于沭陽，而沭陽改革醫(yī)療衛(wèi)生體制的第一推手，就是當時的縣委書記仇和。

　　仇和與他那個推進改革的班子，并不是一群魯莽的改革家。他們無意為改而改，而是要實實在在解決宿遷面臨的難題。不消說，他們深知驚人龐大的財政供養(yǎng)過多人口的機制，既是宿遷發(fā)展的制約條件，也是宿遷改革的制約條件。不改革這一點，宿遷發(fā)展不起來；
貿然發(fā)動全面進攻，“破壞了穩(wěn)定”就什么也不要談了。

　　宿遷的辦法，是庖丁解牛，即對大而無當?shù)恼�府職能進行分解，區(qū)別哪些非由政府承擔不可，哪些可以也應該由民間、企業(yè)、非政府主體來承擔。具體到醫(yī)衛(wèi)，就是把辦醫(yī)者和管醫(yī)者分開，把醫(yī)療服務與公共衛(wèi)生服務分開，把醫(yī)療服務機構與衛(wèi)生防保機構分設。這也就是著名的宿遷醫(yī)改的“三分”準則：“管辦分離，醫(yī)衛(wèi)分策、醫(yī)防分設”。

　　為什么“分”字當頭？仔細體會，與非常有限的政府財力有關，更與宿遷主政者急切地要改變當?shù)蒯t(yī)療服務落后的狀態(tài)有關。說得 “理論”一點，這是理性——在約束條件下求大——的改革行為。通俗一點的表達，就是要把僅有的一點鋼用在刀刃上。就是說，精心區(qū)分輕重緩急的宿遷醫(yī)改，“窮”的約束是必要條件，急于“變”才是充分條件。

　　橫豎就這一點財力，用到哪里才能最顯著、最持久地改善醫(yī)衛(wèi)落后面貌？宿遷的答案是政府集中醫(yī)衛(wèi)的行業(yè)管理，開放有監(jiān)管的醫(yī)療服務市場，同時集中財力，一手提供公共衛(wèi)生服務，建立覆蓋到鄉(xiāng)村基層的衛(wèi)生防保體系，一手組織多種形式的醫(yī)療保障，包括向需方——首先是低收入人群——提供醫(yī)療補貼。抱病向我們介紹情況的市衛(wèi)生局葛志健局長說得清楚，宿遷醫(yī)改是相當完整的一套，哪里只是“賣醫(yī)院”而已？

　　是呀，總要問個青紅皂白吧。聽得一個“賣”字就情緒失控，非要橫加討伐，豈不是師出無名？我們此行的調查報告，同學們自然會寫。這里不過記下簡要的六點，為這個一度攪動全國醫(yī)改的案例錄以備考。

　　第一，宿遷市賣掉公立醫(yī)院的緣由，既為政府集中有限財力辦公共衛(wèi)生，也為行政當局“不當運動員而當裁判”。

　　第二，即使在宿遷這樣的落后地區(qū)，政策對頭，可動員的社會辦醫(yī)力量就非�？捎^，這不但表現(xiàn)在原公立醫(yī)院整體以遠高于賬面凈資產(chǎn)的價格轉讓，表現(xiàn)在轉制后的醫(yī)院普遍增加了投資和設備擴充，而且也表現(xiàn)在新設醫(yī)院和醫(yī)療服務機構的顯著增加。整合起來，2006年全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)20.4億元，是改革前2000年初的4.12倍，其中非政府機構的資產(chǎn)13.71億，占67％。

　　第三，開放準入的競爭環(huán)境，加上必要的“裁判”監(jiān)管，醫(yī)院服務的品質和技術水平得以提升，服務項目得以增加，費用得到控制，綜合表現(xiàn)就是區(qū)內醫(yī)療服務的需求量上升，原先外出的醫(yī)療需求回流。

　　第四，政府盤活醫(yī)院資產(chǎn)的財務收入，悉數(shù)進入專項基金，全部用于公共衛(wèi)生的開支。今天，宿遷市的衛(wèi)生防保資產(chǎn)，已從1999年的4100萬元，增加到5.97億元，新建、擴建了五大中心，顯著增強了公共衛(wèi)生的基礎設施。

　　第五，在全部鄉(xiāng)鎮(zhèn)分設衛(wèi)生院和醫(yī)院，前者是政府投資、用財政預算保障運轉的公共衛(wèi)生服務機構，并通過政府購買服務的路徑，將公共衛(wèi)生服務網(wǎng)絡延伸到村莊；
后者是承擔一般醫(yī)療服務的民營機構。

　　第六，政府增加了用于醫(yī)療保障的開支，特別是完成了90％農村的新農村合作醫(yī)療覆蓋，并適當提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的水平和覆蓋范圍。

　　區(qū)區(qū)在下被某些人劃為“市場原教旨主義”久矣�？墒呛芷婀�，此次實地看宿遷醫(yī)改，我的重點不在“放出來的醫(yī)療服務市場”，而在政府堅守的公共衛(wèi)生領域。我認為，宿遷醫(yī)改真正辦得好的地方，是把政府很有限的財力和管理精力，集中到公共衛(wèi)生這個民間力量、市場機制難以發(fā)揮作用的地方。當然，為了做到這一點，宿遷政府必須從“辦醫(yī)院”的立場后撤。一雞死，一雞鳴，衛(wèi)生局長不再當“自己的”醫(yī)院的總院長時，才可能擔當公共衛(wèi)生服務的提供者和組織者，以及醫(yī)療服務市場的公正管理者。

　　因財政窮逼出來的宿遷醫(yī)改，是不是等到財政富起來之后，就還要改回去？這等于問，宿遷醫(yī)改有沒有對全國醫(yī)改的普遍意義。我們見過的市委書記、衛(wèi)生局長、院長和其他宿遷人士，對這個問題都沒有肯定的回答。他們仿佛對過答案，一律說宿遷醫(yī)改不過是從宿遷實際情況出發(fā)的選擇，是地方的特殊，不代表全國的一般。在這一點上，我有不同意見。理由嘛，請感興趣的讀者先想，我們下期交換意見。

相關熱詞搜索：宿遷 醫(yī)改 意義 周其仁