茅于軾：今天非常榮幸請到北大中國經(jīng)濟研究中心的李玲教授來給我們講講醫(yī)療改革的問題，我們天則所接受了一個任務(wù)，就是做經(jīng)濟人權(quán)的研究，那么這里頭包含一個內(nèi)容，就是關(guān)于醫(yī)療的問題，配合我們的研究，今天我們請到李玲教授來給大家介紹她的研究，我已經(jīng)看過她的演示，我覺得非常切合我們的題目，所以今天我們非常榮幸請她來講，下面我們請李玲教授給我們介紹她的研究。

　　李玲：謝謝茅老師，我覺得我們現(xiàn)在的媒體為了吸引眼球，就斷章取義地從中間找出幾句話來說北大教授說天價醫(yī)院相對于美國不貴，然后就是一片罵名，既然這么多人罵，也說明大家重視這個問題。我想這個問題是一個世界難題，不僅我們中國面臨著這個問題。我今天上午剛剛見到默沙東的亞太老總以及他們從美國來的幾位專家，他們都是有不同背景的，有從挪威過來的，有從澳大利亞過來的，也有從美國過來的，好像一談到衛(wèi)生體制，沒有哪個國家是有一個好的衛(wèi)生體制，特別他們中間的亞太老總說其實挪威的體制非常好，但現(xiàn)在的問題就是沒錢，看病貴看病難的問題他們也存在。那么今天我想和大家一起簡短地回顧一下我們中國的體制的現(xiàn)狀、問題以及有哪些對策。

　　第一個問題就是為什么全球范圍內(nèi)健康和醫(yī)療衛(wèi)生都成了極其重要的政治經(jīng)濟焦點，這個不只在中國，在歐洲、北美都是熱了幾十年的話題了，大家一定知道90年代初克林頓和老布什的競選最熱的話題就是醫(yī)療衛(wèi)生的改革，而克林頓當時能夠成功競選美國總統(tǒng)實際上就是因為他提出的全民健保的方案贏得了大多數(shù)民眾的支持。我們國內(nèi)在00年以來，衛(wèi)生問題越來越受到關(guān)注，尤其是SARS以后，這個問題似乎是愈演愈烈，SARS之前其實醫(yī)患關(guān)系很緊張，大家對醫(yī)院有很多的抱怨，但是SARS一來，我們的醫(yī)療工作者一下就從魔鬼變成了天使，但是SARS過后，不知道什么原因，現(xiàn)在天使又都變成魔鬼了，所以這還是有問題的，因為人還是人，星星還是那顆星星，月亮還是那個月亮，怎么就一下能變成好人，一下能變成壞人。另外我們央視去年的調(diào)查顯示九成公眾是不滿意10年來的變化，所以這個比率是非常大的，那么為什么健康和醫(yī)療衛(wèi)生會成為我們關(guān)注的焦點呢？我總結(jié)了一下，一個就是其實在全球范圍內(nèi)，醫(yī)療衛(wèi)生支出都是越來越貴的，美國是花了16%的GDP，我們中國現(xiàn)在才5.6，美國的人均醫(yī)療費用是6280美金，我們最新的調(diào)查是北京的人均收入也才5000美金，我們北京人所有的人均收入都擱在醫(yī)療上還不到美國的水平。第二個就是個人收入用于醫(yī)療衛(wèi)生部分是不斷增長的，不光是我們中國的老百姓要付越來越多的錢看病，其實全球范圍內(nèi)都是這樣的。再就是醫(yī)療服務(wù)的可及性不足，其實我們付了這么多錢以后，是不是大家都看到病了呢？大家都看到我們農(nóng)村老百姓的醫(yī)保是嚴重不足的，盡管我們在推行農(nóng)村合作醫(yī)療，但是我們覆蓋的人群在全國范圍內(nèi)只有20%左右，像美國花了這么多錢在醫(yī)療服務(wù)體制上，它也有20%的人沒有任何醫(yī)療保險。再就是最后一個問題，可能從經(jīng)濟學的角度來，健康不僅是醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的事，健康是跟經(jīng)濟增長息息相關(guān)的，健康的人群才能促進經(jīng)濟的發(fā)展，而我們經(jīng)濟發(fā)展的最終目標是為了人們的幸福，這既是中間的手段又是目標，下面我們來看看具體的數(shù)據(jù)（如下圖），這是發(fā)達國家的醫(yī)療總費用，第一個是UK，英國01年02年是主要發(fā)達國家衛(wèi)生支出總費用占GDP的比重7.7、7.6左右，大家都知道英國是一個全民醫(yī)療服務(wù)體系，就是醫(yī)院是國家的，然后老百姓享受免費的醫(yī)療服務(wù)，有點像我們80年代前的體制，總醫(yī)療費用來看，英國的體制是不錯的，因為它現(xiàn)在的費用不到美國的一半（從GDP的角度來說），畢竟它提供了全民醫(yī)療服務(wù)，所以英國人就說我們要花到美國人的錢的話，我們就是一個perfect的體制了。第二個是日本的，然后意大利，另外一個典型的是加拿大的例子，加拿大目前是在9.5、9.6的水平，加拿大叫全民健保體制，政府是提供保險方，然后公民可以到任何不同形式的醫(yī)院去看病，然后政府給你買單，它是一種強制性的體制，就是說每個人都有保險，相對于美國的體制，它也是不錯的，因為畢竟它的費用比美國低得多，美國的體制是比較典型的，它是以市場為主導的一個體制，政府為弱勢人群提供保險，主要是老年人和窮人，但是政府在醫(yī)療衛(wèi)生方面的費用是不斷上升的，我們可以看看下面的數(shù)據(jù)（如下圖），這是美國全國衛(wèi)生總費用占它GDP的比例，你看它是在不斷上升的，現(xiàn)在美國衛(wèi)生總費用占GDP的比例是16%，那么政府花了多少呢？在總醫(yī)療費用里面已經(jīng)占了一半了，所以美國政府現(xiàn)在負擔最大的就是醫(yī)療，盡管它是一個以市場為導向的醫(yī)療體制，政府投入也是非常巨大的，而且還在不斷上升。

　　下面是我們中國衛(wèi)生總費用占GDP的比重（如下圖），我們現(xiàn)在如果把去年的數(shù)據(jù)調(diào)一下可能就只有5.5%左右，因為我們?nèi)ツ甑腉DP低估了，所以從這張圖可以看出，從中國全國衛(wèi)生總費用占GDP的比例 80年代以后，它也是不斷增長的，那么如果看人均費用，大家可以看得更清楚，特別是在90年代以后，人均費用增長得太快了（如下圖），而且還有個結(jié)構(gòu)的問題，美國的人均費用也很高，但是它企業(yè)付了，政府付了，而我們政府付的在總的醫(yī)療費用里面占的比例是16%，社會企業(yè)付了30%左右，大量還是靠居民付的，所以居民的個人負擔在中國還是非常重的。

　　中國人均衛(wèi)生總費用

　　下一個我想給大家看一下醫(yī)療衛(wèi)生支出占個人支出的比例，我們比一下美國，再比一下中國的數(shù)據(jù)，大家可以看，在60年代的時候美國的醫(yī)療費用占他們的人均支出也非常低，只有5%左右，然后到89年就到14%，到97年的時候它的醫(yī)療衛(wèi)生費用就是個人的最大支出，占到17.4%，這個還一直是這樣，04年的時候略有下降，但是從90年代末到現(xiàn)在，醫(yī)療衛(wèi)生費用是美國個人支出里面的最大一項。那么我們來看看中國的，中國在95年的時候醫(yī)療保健方面的費用占的比重只有2.5%都不到，95年的時候增加到3.1%，但是到03年增加得非�？�，95年到03年期間漲了一倍以上，現(xiàn)在醫(yī)療保健的費用占個人支出的7.3%，這是城鎮(zhèn)，農(nóng)村基本變化趨勢也比較相近。

　　我覺得我們可以通過兩個方面來解讀這個圖表，從美國的變化趨勢來看，中國還有很大的增長空間，它們是17%了，我們才7%多。那么從另外一個角度來看，看病貴的問題可能是一個永遠的話題，隨著人們生活水平的提高，對醫(yī)療的重視程度一定是越來越高，所以在這方面的投入都是會增加的。下面是中國農(nóng)村，這個變化趨勢和城鎮(zhèn)差不多，只是這個比例稍微低一點，你看農(nóng)村在85年的時候占2.4%，95年的時候是3.2%，現(xiàn)在是5.1%，但是都是增長非�？斓�，那么在國家個人花了這么多錢以后，其實在全球范圍內(nèi)都存在可及性不足的問題，由國家提供的系統(tǒng)相對好一點，但是也存在排隊等等的問題。最后一個是我們前面談的健康和經(jīng)濟增長的關(guān)系，這個問題其實最早由美國經(jīng)濟學家Irving Fisher提出來的，他在1909年給美國國會提交的健康報告中就指出健康是一個國家的財富，而且Fisher當時估計出美國當時的健康存量就是2500億美元，就是說它健康形式的存量是大大超過其他形式的財富存量的，健康是它最大的財富，他還在規(guī)模收益不變的假設(shè)下估算出如果死亡率在60年到70年代下降10個百分點，美國經(jīng)濟增長率可以提高0.02個百分點。Fisher他還界定了疾病帶來的損失，一個是因為早亡而損失的未來收益的凈現(xiàn)值，還有就是疾病喪失的工作時間以及在治療上的花費。有個叫Mushkin的在62年計算出美國在1900年到1962年期間由于人口死亡率下降帶來的收益為8200億美元，大家知道上個世紀初的時候是全球人類死亡率下降最快的時期，尤其是北美國家和歐洲國家在工業(yè)革命以后，整個經(jīng)濟的發(fā)展、人均收入水平的提高、公共衛(wèi)生的提高使得它的死亡率下降，死亡率的下降給經(jīng)濟帶來了巨大的利益，所以從他的研究當中，我們得到的啟示是在發(fā)生疾病之前提前預防就可以降低疾病發(fā)生的程度以及死亡率，減少醫(yī)療費用的開支以及疾病死亡帶來的損失，那么從這個角度就能促進社會經(jīng)濟的發(fā)展，我們現(xiàn)在知識分子的過勞死也很多，其實這個也是國家財富的損失，這也是健康資產(chǎn)過早的損失，那么其他也有很多經(jīng)濟學家做過有關(guān)健康和經(jīng)濟增長的研究，Bloom和Canning發(fā)表在00年的科學雜志上的文章發(fā)現(xiàn)如果其他因素不變的話，平均壽命高5歲，人均收入增長速度可以提高0.3-0.5%。然后這個Fogel是諾貝爾獎得主，他在測算英國在1780-1979年這200年的人均收入的增長中發(fā)現(xiàn)超過三分之一的部分是由健康和營養(yǎng)條件的提高導致的，所以到頭來經(jīng)濟發(fā)展當中，健康是最重要的一個因素，然后是John Gallup和Jeff Sachs的研究，Jeff Sachs大家一定很熟吧，蘇聯(lián)的休克療法就是他發(fā)明的，他也研究了很多衛(wèi)生經(jīng)濟學方面的，最近他也在美國很好的雜志上發(fā)表了關(guān)于衛(wèi)生經(jīng)濟學的研究，他在控制很多因素以后，發(fā)現(xiàn)有瘧疾的國家人們的收入只是沒有瘧疾國家人們收入的1/3，所以也就是說健康對經(jīng)濟的作用非常大。另外蘇聯(lián)經(jīng)濟跨了以后，從89年到現(xiàn)在人均預期壽命下降了10歲，這是人類歷史上的年代，在一個和平年代，由于經(jīng)濟發(fā)展的停滯或者下降，導致人們生活水平的大幅度下降以后，使得人均預期壽命下降，那么人們健康程度的下降，又進一步使經(jīng)濟惡化。

　　下面是我們東亞的奇跡，世行的Bloom和Williamson作的研究也都充分證明健康的勞動力對經(jīng)濟發(fā)展的作用非常大，他具體算出了勞動力人口增長速度、總?cè)丝谠鲩L速度以及人口預期壽命對經(jīng)濟的影響，我想我們中國的奇跡就更能證明健康對經(jīng)濟的促進作用，我們現(xiàn)在成為世界的加工廠，我想很大程度上是靠我們年輕的、健康的、便宜的又高質(zhì)量的勞動力來拉動的，所以健康其實是構(gòu)成人力資本的一個重要因素，Mushkin在1962年提交“健康作為一種投資”一文中指出教育和健康是人力資本的兩個部分，我們常常談人力資本的時候只談教育，其實這是把人力資本的概念限制了，去年的諾獎得主Garry Baker到我們中心來訪問，我跟他討論過這個問題，他說他它最初提出人力資本的概念是指所有跟人相關(guān)的財富，你的長相、身高、健康程度以及教育都是你的人力資本，為什么現(xiàn)在的學術(shù)研究把人力資本變成教育水平呢？是因為經(jīng)濟學現(xiàn)在都要定量化，而漂亮不漂亮很難定量，健康不健康也很難定量，唯一好定量的人力資本是你上了多少學，其實是一個技術(shù)上的問題使得我們現(xiàn)在把人力資本的概念給局限住了，好像一談人力資本就是教育，但是其實人力資本是智力資本和體能資本，而且應該說身體是最重要的，因為你身體不好了，后面什么都沒有了，所以通常說的一句話就是健康是1，后面都是0，沒有前面這個1，后面什么都沒有了，所以健康對人力資本、企業(yè)未來的競爭力、經(jīng)濟的發(fā)展和社會的穩(wěn)定都有重要作用。

那么我們現(xiàn)在面的問題是什么呢？生命是無價的，而資源是有限的，為什么我們現(xiàn)在面臨的都是看病貴看病難的問題，無論怎么來測量，生命都很難用一個兩來定義，對每一個個人沒一個家庭來說，它都是無價的，但是我們確確實實面臨資源的限制，所以我們怎么來配置資源是非常重要的一個問題，那么我們中國現(xiàn)在的醫(yī)療體制面臨的問題是什么呢？我想我們現(xiàn)在面臨的問題實際上是一個雙重的失靈，一個是政府的失職，一個是市場的失靈，因為我覺得我們在發(fā)展理念上還是出現(xiàn)了一點偏差，在我們強調(diào)發(fā)展是硬道理的同時，過分強調(diào)了經(jīng)濟的發(fā)展，而把健康、教育、環(huán)境等等有關(guān)民眾主體的還是放到邊上去了，這樣使得政府該承擔的責任沒有能夠承擔，因為我們知道醫(yī)療衛(wèi)生在很多方面都存在市場失靈，在很多方面都需要政府來校正這個市場失靈的，而政府恰恰把失靈的部分推向了市場，所以使得我們在雙重失靈下導致我們目前的資源的宏觀效率不高，微觀效率也不高，市場沒有能夠合理地分層，基本上都在一個平面上，而且我們的衛(wèi)生投入不是往公共設(shè)施、往基層、往農(nóng)村投，我們的資源基本上集中在大城市、大醫(yī)院、高尖端設(shè)備，(點擊此處閱讀下一頁)我們微觀的利用效率也非常不高，你去看病動不動就給你開很多藥，讓你做很多檢查，其實這些都不是必須的，使得我們的資源都浪費了，我們看到的現(xiàn)象是看病貴、看病難、醫(yī)患關(guān)系緊張。

　　我想這些大家都很熟悉，這個是從93年到03年做的全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，我們比較了一下，確實不應該發(fā)生的是我們的經(jīng)濟在快速增長，人們的總體生活水平是在提高的，但是大家可以看一看，無論在城市還是在農(nóng)村，平均來說，都是越來越多的人看不起病住不起院，93年到03年的數(shù)據(jù)證明這個是一個不健康的現(xiàn)象，那么我們的服務(wù)也比較差，很多在北京工作的尤其是高端的、IT行業(yè)的、跨國公司的，他們最大的抱怨就是醫(yī)療衛(wèi)生非常不方便，所以這也表明北京醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)差而沒有就診的人從93年到03年漲了近三倍。我們只看一個結(jié)果吧，就是人均預期壽命，你看看中國49年的時候人均預期壽命是35歲，到78年的時候就是68歲，但是78年到現(xiàn)在改進不是很大，我們只漲了3.5歲。那么你們可能有一個問題，是不是到了68歲就不容易漲了？但是其實不是的，我們再和其他國家的情況比較一下，無論是當時跟我們類似的還是比我們做得好做得差的國家，他們這些年都做得要比我們好，你看澳大利亞從74歲漲到79歲，香港從74歲漲到79歲，然后韓國當時比我們差一點，現(xiàn)在也到76歲了，馬來西亞也做得比我們好，新西蘭、新加坡、斯里蘭卡跟我們相近，就是說我們還是要看我們在發(fā)展過程中存在的一些問題，不僅僅是醫(yī)療機構(gòu)的問題，我們的環(huán)境、我們的空氣、我們的生態(tài)，包括工作的壓力等等都是導致健康指標下降的原因，其實我們中國從49年到78年對提高健康水平做出了很大貢獻的，國際組織尤其是世行專門作過報告來推廣中國的經(jīng)驗，49年以后我們?nèi)司�預期壽命提高的經(jīng)驗是什么呢？其實是政府將醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放在基本衛(wèi)生服務(wù)方面，資源是配置到低端的，而且配置到受眾面最廣的，使得我們的效率非常高，因為醫(yī)療健康里面，醫(yī)療占的比重不到10%，最重要的是生活方式、環(huán)境和遺傳因素，生活方式占到60%，所以如果你把有限的資源大量配置到底層去，滿足他們基本的生活狀況和健康的理念的話，效果是非常好的。

　　但是我們現(xiàn)在恰恰是走了另外一條路，我們從80年代改革以后，我們其他資源的配置是靠市場的導向的，所以我們的資源都是往大城市、大醫(yī)院流的，非常有意思的例子是我們高強部長在兩會期間答記者問的時候，我們的記者問到他我們?yōu)槭裁床荒茏哂《鹊慕?jīng)驗，就是說印度現(xiàn)在也給老百姓提供免費的醫(yī)療，我正好也研究過印度，我覺得很有意思的兩個對比是印度49年獨立的時候確實是列了憲法說政府要承諾給老百姓提供免費醫(yī)療的，但是其實一直到現(xiàn)在也沒有能完全兌現(xiàn)，但是他們跟中國走的恰恰是兩條不同的路，我覺得對將來的研究也是非常有意思的事，他們從49年到70年代末的時候走的實際上是西方的路，他們的醫(yī)生送到國外去培養(yǎng)，英國畢業(yè)的、美國畢業(yè)的，他們建大醫(yī)院，買先進的設(shè)備，但是這個受眾面是非常低的，底層的老百姓是享受不到醫(yī)療服務(wù)的，所以他們對健康的改善是不大的，他們在49年的時候跟我們的人均預期壽命差不多，人均GDP也差不多，但是到了78年的時候他們的人均預期壽命只有52歲，中國是漲到了68歲，所以當時的印度政府痛定思痛，他們是在學中國的經(jīng)驗，他們做了大量的研究來研究中國的經(jīng)驗。從70年代末他們就開始推廣中國的經(jīng)驗，開始自己辦學校、自己培養(yǎng)自己的醫(yī)生，然后在農(nóng)村建立三級醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)，而且提供最基本的，有點學我們的赤腳醫(yī)生，政府來養(yǎng)村醫(yī)，然后大城市也是大力推廣基本的醫(yī)療，所以他們從70年代末開始做了很多的工作，而且他們一直在走中國過去的一條路，而且我覺得他們還在中國的經(jīng)驗上有了創(chuàng)造和發(fā)明，因為我們中國當時一直是以藥養(yǎng)醫(yī)的，政府把藥價壓得非常低，保證了全民公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療。印度也學到了這個經(jīng)驗，他們也是政府大力地推廣醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)，但是不一定是政府來帶醫(yī)藥，政府從法律上保障各項產(chǎn)業(yè)政策，一直到去年，印度的法律是不保護知識產(chǎn)權(quán)的，它只保護生產(chǎn)的工藝和生產(chǎn)的過程，就是說它鼓勵你去模仿藥，藥的生產(chǎn)工藝是保護的，但是藥出來后是不保護的，所以他們就是大力推廣他們國內(nèi)制藥的產(chǎn)業(yè)，而且使它有規(guī)模，我們現(xiàn)在也在推廣，但是沒有規(guī)模，成本比較高，這樣在規(guī)模經(jīng)濟的前提下，它不僅為本國的老百姓提供了廉價的藥品，而且還大量地出口藥到第三世界的國家，尤其是非洲國家，這樣他們就賺了很多錢，政府有錢后投資到醫(yī)療去，而且包括醫(yī)療器械，他們走的都是這個路。他們在非洲國家出口的藥量非常大，尤其是西方發(fā)明的治艾滋病的藥，他們在三個月內(nèi)就能仿制，然后出口到非洲國家去，如果要買北美或者歐洲國家治艾滋病的藥，一天的費用要300到500美金，用印度的藥一天是1個美金，就是這樣的差別，所以他們很成功，印度的發(fā)展跟我們走了不同的路，實際上他們是在服務(wù)業(yè)、在IT以及在制藥這樣的利潤附加值高的產(chǎn)業(yè)大量推動。還有一個就是他們把歐美的病人吸引到他們那動手術(shù)，又旅游了又動了手術(shù)了，完了又是1/10歐美的價格，這又成了它的一個支柱，所以印度的經(jīng)驗我覺得在很多方面還是值得我們學的，當然它的整體醫(yī)療水平還是不能跟中國比的，我們無論從經(jīng)濟上還是從各個方面來說，都是比他們強的，但是他們一些發(fā)展的理念還是很值得我們學習的。

　　所以我想總結(jié)一下，其實我們現(xiàn)在面臨的是一個雙重失靈的問題，那么我們要解決問題的話，其實也是從這個雙重失靈上開始，所以下面我把形成的原因和解決的問題都列了一下，后面是一些想到的政府可以做的，我想目前我們醫(yī)療衛(wèi)生當中存在的很多問題是政府職能轉(zhuǎn)變過程當中的問題，我們可能是政府不該管的管了很多，但是政府該管的又沒有能夠管起來，比如公共衛(wèi)生當中，政府投入的比例實際上是在下降的，所以這個方子很簡單，政府應該增加投入，從03年以后政府在這方面的投入是在增加的，但是如何增加得有效率也是一個問題，另外就是我們各級政府的激勵機制不夠，我覺得從兩會以后要改變現(xiàn)在發(fā)展的理念，包括地方政府的激勵機制等等，我想這些問題要解決，因為我們現(xiàn)在地方政府的激勵機制在過去的體制里面是以GDP為導向的，它當然沒有積極性去投資于衛(wèi)生、健康，我想我們在未來考核地方官員的體制里面，應該看它這個地區(qū)生活水平、人均預期壽命、嬰兒的死亡率、環(huán)境、教育這些應該作為考核的，我相信他就會有積極性去關(guān)注健康，把老百姓的健康問題作為他的首要任務(wù)。

　　那么還有就是償付機制，大家看到的是我們現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)體制是一個劣幣逐良幣的體制，就是你什么藥好的便宜的，馬上就沒有了，治療方法也是的，好的便宜的就沒有了，一定要用最貴的、不見得有效的，就是說它形成的是一個惡性的機制而不是一個良性的機制，為什么會形成這個機制？其實是我們的償付機制出了問題，就是說激勵機制不對，那么我們是一個什么樣的激勵機制呢？第一，我們現(xiàn)在政府的投入不到醫(yī)院營運資本的10%，所以醫(yī)院是要去掙錢把額外的90%的部分補上，那么醫(yī)院可以從醫(yī)療服務(wù)、藥品、器材、設(shè)備這幾個方面來掙錢，醫(yī)療服務(wù)費用是政府控制的，而這個定價是非常低的，也就是說給你動一個盲腸手術(shù)的費用是500塊錢，但是你現(xiàn)在去整一個發(fā)就可以上千塊，協(xié)和醫(yī)院住一個晚上是24塊錢，在北京這樣的中心地帶，還有什么地方一個晚上只要那么點錢？所以醫(yī)院就說我不能靠醫(yī)療服務(wù)來維持醫(yī)院的運行，那么政府就說好，我給你政策，第一個政策就是藥品的15%的差價留用，其實我說過50年代開始，我們的藥品就開始以醫(yī)養(yǎng)藥的，但是那個時候醫(yī)院也是政府的，藥廠也是政府的，藥壓得低低的，不像現(xiàn)在藥的市場是完全市場化的，所以這個錢沒有最后留在醫(yī)院和病人手上，而是給其他部分拿掉了，所以藥品批零差價的政策一有的話，醫(yī)生為了提高他們的獎金水平，醫(yī)院為了提高他們的收入水平，一定是開好的藥、貴的藥、大藥方，所以非常有意思的是有效的傳統(tǒng)藥幾乎都要在市場上沒有了。比如中國的甘草片，其實春天呼吸道不舒服，甘草最有效而且是最便宜的，一盒2塊錢，但是現(xiàn)在大醫(yī)院沒有哪一家有這個藥，這絕對是不正常的，這個機制就使得越貴的藥醫(yī)生才用，所以發(fā)改委降17次藥價以后，每降一次藥價又高上來了，原因在于每降一次藥就沒了，或者用其他貴的藥，其實我們的機制是在不斷地促使藥價上升，而不是政府和醫(yī)院來控制成本。另外一個政策是器材收費成本定價政策，這個所謂成本定價就使市場定價，而我們的監(jiān)管是非常差的，所以一般都是價格比較高的，我們中國動一個置換骨關(guān)節(jié)的手術(shù)的價格實際上是超過歐美的，我們的勞動力是很便宜的，其中的原因主要就是器材非常貴，所以現(xiàn)在基本上各個醫(yī)院都把高科技作為他們的鈔票印刷機，反正來了病人就把你拉上去照一照、測一測，完了之后就收很多錢，因為醫(yī)生的服務(wù)費用實在是維持不了他們的運行，我們的機制是扭曲的，最可惜的是我們的中醫(yī)有很多非常有效的診療方法，但是現(xiàn)在都被荒廢了，因為它的服務(wù)費用太低了，所以我們現(xiàn)在中醫(yī)院也都是西醫(yī)了，中醫(yī)院也在討論買核磁共振儀，核磁共振是一層一層地來看的，而中醫(yī)是一個總體診療的，理念根本就不一樣的，為什么會這樣？主要是我們的支付方式，我們的支付方式是最傳統(tǒng)的，叫做按服務(wù)項目收費，就是說我給你提供一項服務(wù)，我就收你一個費用，我們的醫(yī)生是非常聰明的，在你控制他們的醫(yī)療服務(wù)費用以后，按服務(wù)項目收費的貓膩是很多的，各種服務(wù)項目都可以肢解，比如紗布可以算很貴的錢，然后止血、麻藥等等，總的費用還是很高，另外他們有積極性給你過度提供服務(wù)，這樣他們就能掙更多的錢，還有一個把這個機制扭曲的是我們的法律配套得不好，我們中國在其他體制還沒有建立得很好的時候，過早地采用了發(fā)達國家的法律，美國有一個叫‘矩陣倒置”的法律，就是說一旦病人告醫(yī)生，醫(yī)生就一定能證明你什么都沒有做錯，也就是說很大的責任是放在醫(yī)生一方，我們中國現(xiàn)在也在用西方的“矩陣倒置”的法律，在我們目前醫(yī)患關(guān)系如此緊張、整個社會的平均道德水平不是很高的情況下，這個法律的實施使得醫(yī)生做很多防御性的檢查和治療，因為他怕你告他，所以哪怕你得的是普通感冒，他們也會把該做的檢查全都做一遍，所以這樣也是導致過度醫(yī)療的一個原因。所以如果改革的話，我覺得我們政府的整個管理架構(gòu)、支付方式都要變，醫(yī)務(wù)人員正常的勞動價值應該得到承認的，不應該讓他們到藥物到設(shè)備里面掙錢，而應該從技術(shù)水平上掙錢。

　　另外為什么我們現(xiàn)在看病難呢？實際上是一個三級轉(zhuǎn)診機構(gòu)的失靈，我們過去其實是有比較好的三級網(wǎng)絡(luò)，但是改革后隨著國有企業(yè)的改革，這一套網(wǎng)絡(luò)都打破了，我們的保險覆蓋率又非常低，所以基本上病人都是想到哪去看病就到哪去，而我們在過去的體制里面，一級、二級、三級醫(yī)院的差別是非常小的，這樣任何一個理性的病人肯定都到好醫(yī)院、大醫(yī)院去看病，而好醫(yī)院大醫(yī)院也不拒絕這些病人，因為門診量是它掙錢的一個辦法，因為看一個普通感冒一兩分鐘一個大的藥單就開出來了，其實大醫(yī)院也跟地下的小醫(yī)院在競爭病人，這就導致了大醫(yī)院人滿為患，很多小醫(yī)院又是沒有病人的，所以一方面我們說看病難，其實這個難是相對的，我們中國人均的衛(wèi)生資源其實不低，而我們的大城市（如北京、上海）的人均資源是超過發(fā)達國家的，所以這個難實際上是一個管理體制的問題，我想一個是拉開各級醫(yī)院的價格，另外一個是我們現(xiàn)在推的社區(qū)醫(yī)療應該是一個非常好的發(fā)展方向，最后應該在制度上建立所謂的社區(qū)首診制度，這樣就能緩解我們看病難的問題。

另外就是各個醫(yī)院管理的問題，我們常常開玩笑說中國醫(yī)院是八國聯(lián)軍辦的醫(yī)院，其實衛(wèi)生部在醫(yī)療衛(wèi)生體制里面能起的決定性作用并不大，大量的醫(yī)院還不在他們的手上，所以怎么形成一體化的管理也是現(xiàn)在要探討的。還有就是我們的社保，社保應該在配置資源、引導病人方面起更多的作用，我們的社保部門基本上是會計，一手收錢，然后一手付人家保險，他們基本的原則是能省錢就好，最好能有一些結(jié)余，所以我覺得我們整個社保的理念是要改進的，就是社保跟醫(yī)療體系的合作監(jiān)管的作用應該發(fā)揮起來，還有就是我們在這個過程中第三方力量的缺失，就是說我們政府管理的效果是不行的，因為政府直接涉及醫(yī)療衛(wèi)生的有衛(wèi)生部、勞動社會保障部、發(fā)改委、商務(wù)部、財政部、藥品監(jiān)管局等等，(點擊此處閱讀下一頁)一共是18個部門，所以衛(wèi)生部門也很委屈，它在這中間其實只是一個部門，但是最終還是他們在承擔責任，所以各方利益都有沖突的地方，沒有能夠協(xié)調(diào)和配合，所以我們也一直在建議國家要想在一個更高的點上解決醫(yī)療衛(wèi)生問題的話，應該成立一個綜合部門，比如國家衛(wèi)生或者健康委員會這樣一個機構(gòu)，能夠把這些部門的功能綜合起來的話，才能在醫(yī)療衛(wèi)生的方方面面起作用。

　　還有就是第三方力量的缺乏，我們現(xiàn)在社保的監(jiān)控力量不足，我們作了一些調(diào)研，公費醫(yī)療費用比自費醫(yī)療的費用要貴很多，因為我們現(xiàn)在也是區(qū)別定價的，你進醫(yī)院的時候醫(yī)生會問你說你有沒有醫(yī)保，如果有醫(yī)保的話，他就給你開貴一點的，他是根據(jù)你的支付能力在收錢的。另外就是社會的商業(yè)保險，中國其他的保險都發(fā)展得很好，但是商業(yè)保險的市場還是非常小，我覺得原因有三個方面，一個是社會的政策，還有就是老百姓的保險意識，還有商業(yè)保險本身太追逐利潤，比如中國很大的一個保險市場是兒童的保險市場，因為我們中國的工作單位只給你本人保險的，比如我在北大，我女兒是沒有保險的，而我在美國工作的時候，保的是一家，我女兒都是跟著我有保險，而我剛回國的時候，我女兒傻傻的，連過馬路都不會走，我很害怕，我說要趕緊給小孩子買保險，我去問了很多商業(yè)保險，他們不賣兒童保險的，兒童只賣大病保險，不賣兒童的門診保險，因為兒童最多用到的是門診，因為他們會有很多小病，所以一旦給他們保險，他們用的量可能會大一些，風險會比較大，所以商業(yè)保險就是追利潤的積極性太高，我最后給我女兒買的保險是國際機構(gòu)的保險，我覺得我們從政府到個人到商業(yè)保險的空間是非常大的，如果能做起來確實是非常好的一件事。

　　另外就是我們的市場，就是說我們現(xiàn)在的醫(yī)療服務(wù)基本上還是政府占的份額是最大的，為什么很多資本想進來但是力度好像不大？我一直贊成的不是建很多很多小的民營的醫(yī)院，因為醫(yī)院層次的競爭有時會導致惡性競爭，我覺得我們中國比較好的方法是學我們大的五星級的酒店，有計劃地引進國外的品牌醫(yī)院，他們的進入才會對我們的三甲醫(yī)院形成競爭的壓力，所以我們在資本進入方面，無論從資本的限制、稅收以及其他政策都應該有其他通盤的考慮，使得我們以政府主導，市場來作補充，互相形成比較好的一個競爭機制，最后是人員的激勵機制，我們的公立醫(yī)院還是在國家的人事編制里面，醫(yī)院可以雇人，但是不是很容易解雇人，所以人員是沒有流動性的，我們的醫(yī)院的院長的激勵機制都是非常不對的，我們現(xiàn)在的院長一般都是三年或者思念的任期，而且都是短平快的，一般都是所謂的醫(yī)學專家來當院長，但是他們當院長掙的錢還不如他們當外科一把刀掙的錢多，然后他有無限的責任但是沒有太大的權(quán)力，所以他干嗎要去得罪人把別人開了，他不如就維持維持，所以我們常常開玩笑說我們國家的醫(yī)院就像在固定軌道上跑的車，院長就像乘客一樣的，上下上下，車還是那么開著，我們下去調(diào)查發(fā)現(xiàn)一個醫(yī)院如果有一個好院長，還是這套體制也可以做得非常好，很多方面都可以有改進。我覺得我們醫(yī)院院長的激勵機制包括醫(yī)務(wù)人員的激勵機制都要改，我們現(xiàn)在醫(yī)務(wù)人員的激勵機制都是以利潤為導向的，這絕對是最壞的激勵機制，因為醫(yī)生說到底是個良心職業(yè)，只有他知道你該用什么東西，如果他滿腦子想著錢的話，他宰你是沒有商量的。

　　我們回到中國的問題，剛才討論了一些原因和我們設(shè)想的一些解決方法，下面我想談?wù)勎覀冎袊�面臨的一些挑戰(zhàn)，因為我們是解決13億人口的醫(yī)療衛(wèi)生問題，這個應該說比解決13億人吃飯要難得多，因為吃多少飯是固定的，醫(yī)療的風險是最大的，可以說這個需求是個無底洞，尤其是我們面臨著老齡社會，而且任何現(xiàn)實和理論的模型都不可照搬過來用，任何已有的政策都是有它的局限性，在醫(yī)療方面你有這個政策，它就有那個對策，而且任何現(xiàn)在行之有效的措施還會帶來新的問題，所以我覺得我們中國的醫(yī)療衛(wèi)生改革是需要理念的創(chuàng)新和觀念的創(chuàng)新，我們要尋找新的對策、新的思路和新的戰(zhàn)略，我個人認為我們的醫(yī)療改革不僅僅要放到中國醫(yī)療改革的大背景下，應該在全球經(jīng)濟發(fā)展的大背景下設(shè)計方案，因為醫(yī)療不能僅僅在醫(yī)療部門，而是關(guān)系到整個經(jīng)濟的框架，你的發(fā)展是不是把環(huán)境都破壞了，把生態(tài)都破壞了，喝的水都不健康，醫(yī)院建得再好還是不健康的。

　　另外就是我們的發(fā)展方向、產(chǎn)業(yè)的結(jié)構(gòu)等等都是對健康有影響的，所以我覺得我們首先目標要明確，我們一切發(fā)展的目標是要使人民健康，所以在這個目標下，醫(yī)療衛(wèi)生應該是評價一個社會發(fā)展的綜合指標當中最重要的，我們要把醫(yī)療和健康提到最高的高度，不是我給你提供服務(wù)而已，所以醫(yī)療衛(wèi)生不僅是滿足人們的需求，它其實對社會的穩(wěn)定、經(jīng)濟的發(fā)展都有很重大的影響，尤其在全球化的今天，全世界面臨看病難、看病貴的問題，我覺得這對中國來說是挑戰(zhàn)也是一個機遇，也許我們中國能創(chuàng)造出我們中國特色的醫(yī)療發(fā)展模式，能夠引領(lǐng)未來世界發(fā)展的方向，那么在這個領(lǐng)域我是很有自信的，因為我們有很多傳統(tǒng)的好東西，所以我們應該把目標定清楚，西方目前的醫(yī)療其實都是以疾病為目標的，但是我們中醫(yī)是以人為本的，是以健康為目標，中醫(yī)的理念是上醫(yī)是治國的，中醫(yī)是治人的，下醫(yī)才是治病的，所以我覺得我們的發(fā)展理念應該以健康為目標，而健康作為目標以后，影響健康的是醫(yī)療服務(wù)、生活環(huán)境和遺傳，而世界衛(wèi)生組織的調(diào)查是生活方式是第一重要的，然后是環(huán)境、遺傳、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，所以醫(yī)院不是解決衛(wèi)生最重要的部門，最重要的部門應該改變?nèi)藗兊纳�活方式，讓人們喝得是干凈的水，呼吸的是新鮮的空氣，這樣很多醫(yī)療衛(wèi)生問題就可以解決了。所以我覺得我們要有以健康為目標的科學的發(fā)展觀，醫(yī)療衛(wèi)生健康與經(jīng)濟的發(fā)展是相聯(lián)系的，我們要想方設(shè)法保持我們?nèi)肆�資本的優(yōu)勢，那么醫(yī)療衛(wèi)生我覺得不僅僅是一種消費，我覺得我們應該從小孩開始就是一種健康教育，不要光在那做難題了，要讓他們懂得怎么保護自己。人力資本不僅是教育，健康也是非常重要的方面，而政府和社會對醫(yī)療衛(wèi)生的提供不僅是為老百姓提供服務(wù)，還是對國家健康財富的投資，是對生產(chǎn)力的投資，是使我們的經(jīng)濟和社會可持續(xù)發(fā)展的根本的保證，另外我們要感謝我們的經(jīng)濟增長模式，我覺得我們經(jīng)濟的增長應該趕上世界發(fā)展的潮流，我們現(xiàn)在已經(jīng)看到發(fā)達國家的潮流是把支柱產(chǎn)業(yè)往醫(yī)療器械、醫(yī)療技術(shù)和生命科學發(fā)展，我覺得我們也應該趕上這個潮流，這應該成為我們新的經(jīng)濟的增長點，而且醫(yī)藥、醫(yī)療器材以及相關(guān)行業(yè)的全面國產(chǎn)花布僅僅能控制我們的醫(yī)療成本，解決看病貴的問題，而且能改變我們的經(jīng)濟增長模式，促進自主創(chuàng)新、產(chǎn)業(yè)升級，進而改善環(huán)境、改善生活質(zhì)量、提高健康水平，因為我覺得我們是在一個不好的循環(huán)里面，我們靠我們健康年輕便宜的勞動力成為世界的加工工廠，但這個過程中破壞了環(huán)境和健康，而且還引起國際貿(mào)易的爭端，我們現(xiàn)在生產(chǎn)什么就便宜得不得了，而我們?nèi)ミM口藥進口器材，又貴得不得了，我們買什么什么就貴，因為中國的市場份額實在太大了。我們發(fā)展的模式不改變的話，解決不了我們的健康問題。

　　另外就是我覺得我們有一個機會就是利用大國的優(yōu)勢，創(chuàng)造我們中國特色的醫(yī)療服務(wù)，因為現(xiàn)有的任何醫(yī)療服務(wù)體制實際上是不適合中國的，而我們在人均收入水平很低的情況下，如何能使老百姓得到醫(yī)療服務(wù)，我覺得我們一定要創(chuàng)造我們的體制，而這個體制一定是低成本的。那么怎么走到底端呢？一是我們傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥要大力推廣，改變以疾病為目標的醫(yī)治模式，應該以防為主，改善人們對整個健康的意識，那么具體的醫(yī)療體系我覺得我們中國有很好的機會，第一，大量的醫(yī)院是國有的，我們現(xiàn)在面臨國有醫(yī)院的整合的問題，其實美國已經(jīng)走了這條路，就是醫(yī)療服務(wù)的集團化，但是美國因為大量的醫(yī)院分在不同的機構(gòu)，因為他們大多醫(yī)院都是教會醫(yī)院，而各個教會都是矛盾的，所以他們在整合的過程中有很多的問題，使得這個轉(zhuǎn)變的社會成本非常高，而我們目前的得天獨厚的優(yōu)勢是大量的醫(yī)院是國有的，那么整合的過程是非常容易的，我們應該整合我們現(xiàn)有的資源，讓它有規(guī)模、有范圍，這樣就可以把成本攤薄，這樣我覺得我們能創(chuàng)造出中國特色的醫(yī)療體系，還有一個就是解決目前的資源的配置，盡管我們在推社區(qū)醫(yī)療，但是老百姓是不愿到社區(qū)去的，因為他不相信社區(qū)的醫(yī)生，我們現(xiàn)在在社區(qū)的人力資本是不夠的，如果以我們現(xiàn)有的好的醫(yī)院作為龍頭來整合底下的醫(yī)院，形成一個垂直的和縱向的整合，也就是說我有“三甲”醫(yī)院，也有社區(qū)，就是說我把門診開到社區(qū)去，這樣以后社區(qū)的門診是由協(xié)和的醫(yī)生下來的，那么我相信老百姓就愿意去看，而協(xié)和也不會給你的門診增病人，因為你的病人就是它的病人，這樣他們內(nèi)部的雙向轉(zhuǎn)軌通道就可以通起來，那么在協(xié)和醫(yī)院動了手術(shù)的病人就可以到社區(qū)醫(yī)院來康復，在他們內(nèi)部就有一個積極性，這個其實就是美國在90年代以后一直推的管理健康模式，目的就是為了成本最低化，當然成為這種集群等等一定會存在一定的管理問題，但是我覺得我們這個時代確實非常好，現(xiàn)代信息管理技術(shù)會使得管理模式得到改變，因為醫(yī)院最需要的是信息的交流，而這些靠現(xiàn)代管理技術(shù)都可以達到的，因為現(xiàn)在連你的診療都可以通過計算機控制的，所以我們怎么利用現(xiàn)代的信息技術(shù)，中國的大量患者的優(yōu)勢，包括我們現(xiàn)在醫(yī)院的格局創(chuàng)造出中國特色的醫(yī)療衛(wèi)生體系，另外就要發(fā)揮中醫(yī)中藥、中西結(jié)合的優(yōu)勢，中華民族五千年生生不息靠的是中藥啊，它一定是有它的道理的，我覺得我們目前是忽略了中醫(yī)中藥的，這種趨勢應該扭轉(zhuǎn)過來。

　　還有就是我剛才講的印度模式，就是他們吸引歐美的患者，其實德國也在這么做，其實我們應該把我們的醫(yī)療資源充分地挖掘出來，從這一塊是可以掙外國人的錢的，在全球的醫(yī)療市場是我們是可以占一席地位的，比如德國就做了這個事，在911以后，中東地區(qū)的病人就不去美國看病了，所以德國就抓住了這個機會，吸引中東的人來，中東這些皇親貴族來一住就是半年，買名牌、消費等等，所以德國人高興壞了，德國醫(yī)院乃至整個社會都是歡欣鼓舞的，成了它創(chuàng)收的一個新的點，印度也在做同樣的事，我們中國為什么不做？我覺得我們的醫(yī)生水平真的很高，因為醫(yī)生真的是需要經(jīng)驗積累的，他看這么多病人、動這么多手術(shù)，我覺得我們不應該放棄這塊市場。總結(jié)一下，我覺得我們中國應該采取政府主導加上市場補充，政府要充分利用市場管理機制，就是說要把這個機制理順，并不是說政府主導就是要回歸過去計劃經(jīng)濟時代的大包大攬的體制，那么應該說從各國的經(jīng)驗來說，政府主導的在兼顧公平和效率方面都要好得多，而以市場為主導的比如美國的體制雖然引領(lǐng)了醫(yī)療科學的最新潮流，但是我們國家是承擔不了的，因為它非常昂貴，市場競爭的結(jié)果一定會導致費用昂貴，所以我們中國應該提升到一個更高的高度，我們應該有一種健康強國的戰(zhàn)略，不僅僅要解決看病貴看病難的問題，那是一個圍觀層次的問題，我們最重要的是健康強國的戰(zhàn)略，因為我們改革的目的就是為了人民的健康和幸福，而醫(yī)療衛(wèi)生是和健康聯(lián)系在一起的，它不僅是消費，更是國家健康財富的投資，我們應該采用的是政府主導的醫(yī)療體制，結(jié)合市場管理機制，另外在全球都面臨看病貴的挑戰(zhàn)面前，我們是有希望利用我們的大國優(yōu)勢以及我們中醫(yī)中藥中西結(jié)合的優(yōu)勢，創(chuàng)造我們中國特色的醫(yī)療體制，還有就是我們的醫(yī)療服務(wù)、生命科學和醫(yī)療器械等相關(guān)行業(yè)應該成為我們新的經(jīng)濟增長點、自主創(chuàng)新的切入點。我們將來不僅僅要成為世界的制造中心，還要成為世界的醫(yī)療服務(wù)中心、醫(yī)藥中心、生命科學中心以及醫(yī)療器械中心，我想如果我們能達到這些目標，我們可能很多問題會得到緩解或者得到解決。

　　最后是我最喜歡的狄更斯的一段話，我覺得我們現(xiàn)在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)所處的階段非常向這個時期，就是機遇和挑戰(zhàn)是并存的。

高書生：我原來參與過醫(yī)療衛(wèi)生改革，去年討論挺熱的時候，我也耐不住寂寞，寫了一篇文章，最近不是搞博客嗎？我也湊了一把熱鬧，第一篇的題目就是“醫(yī)改，好概念不如出點子”，今天聽了李教授的報告還是很受啟發(fā)的，又把我拉回到過去的好多的情景，我覺得李教授把脈很準，第一就是抓住了資源配置的特征，去年醫(yī)改討論很熱，看病的說話了，賣藥的說話了，生產(chǎn)藥的也說話了，唯獨兩個部門沒有說話，一個是財政部，一個是發(fā)改委。要想解決中國的醫(yī)療衛(wèi)生的問題，必須得動資源配置，(點擊此處閱讀下一頁)這是第一點。第二點是健康概念和我的想法也是一樣的，通過參加決策過程，我的體會是恐怕我們要把健康放在前邊，衛(wèi)生當中醫(yī)療服務(wù)占了很小的比例，實際上最大的還是健康，這是我的第二點評議。另外，我覺得藥方太差，可能下來以后還是太貴，可能這個方子出來以后還是很貴，把脈把得準主要是在資源配置上，現(xiàn)在實際上這兩年大家提出看病貴看病難的問題是表象，這一點大家的認識都是一樣的，實際上在醫(yī)療衛(wèi)生改革過程中最大的兩個問題是：第一，在現(xiàn)在的情況下，“三甲”醫(yī)院門庭若市，什么病都到“三甲”醫(yī)院，但是我們還要看到一個情況，就是二級醫(yī)院以下的醫(yī)院現(xiàn)在基本上是冷冷清清的，這是一種現(xiàn)象。第二種現(xiàn)象，在醫(yī)療保險改革的過程當中，實際上最怕的是一個群體，就是中年人，他們在中年的時候吃的藥比吃的飯多，他們最怕的是醫(yī)療保險的改革，通過這兩種現(xiàn)象，我就在思考，是不是要在醫(yī)療衛(wèi)生資源上重新分配，我們原來這套醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置可能是學蘇聯(lián)的，但是也沒有完全學好，現(xiàn)在怎么去配置呢？我覺得一定要分三個層次，第一，我不主張衛(wèi)生部現(xiàn)在的社區(qū)，這種社區(qū)最后的結(jié)果是轟轟烈烈、草草收場，因為98年的時候我們已經(jīng)考慮到這種現(xiàn)象了，我建議引入家庭醫(yī)生制，當然這種家庭醫(yī)生不一定非得要一個醫(yī)生，可能是一個私人診所，私人診所是負責一個社區(qū)當中的若干個家庭的公共衛(wèi)生和小病，那么這個費用怎么解決呢？第一，被服務(wù)家庭的年費，第二，財政要根據(jù)它收治的家庭的數(shù)量的多少配給一部分補貼，這樣一個層次就建立起來了。第二個層次我叫做慢性病俱樂部，就是以現(xiàn)有的二級醫(yī)院為依托，來建成以社區(qū)為單位也好，跨越社區(qū)的也好，做一個俱樂部，只要是確診之后，都可以加入到這個俱樂部，比方說你是高血壓的，那么就加入到高血壓俱樂部，這個費用怎么解決呢？第一就是個人要交一筆年費，第二部分就是商業(yè)保險公司給它按照并重確定一部分費用，第三個費用就是如果他是離退休人員，那么社保要給他一筆費用，那么這個俱樂部成立以來以后，第一就有穩(wěn)定的一部分人，第二就把二級的資源利用起來了，第三，剩下的“三甲”醫(yī)院和專科醫(yī)院主要就是看大病重病和疑難病，這樣就解決了我剛才所說的兩個問題，我覺得咱們把脈是一樣的，但是藥方開得不一樣，這是我的一個想法。

　　再有一個，美國您比我熟悉，但是我去過四次美國，都是跟社保有關(guān)系的，您剛才說的一些情況都跟我看到的是一樣的，你說美國的衛(wèi)生支出占GDP的比重上升，我覺得是不是有兩個因素要考慮進去的，這跟他們的體質(zhì)是有關(guān)系的，美國的體制是只管老年人和貧困的人，它不管在職的人，這一點我覺得比我們目前的醫(yī)療保險體制要好得多，因為老年人才是真正的弱勢群體，在這個層次上最好是能夠引入商業(yè)保險的模式進來，主要負責65歲以上的老年人和低于貧困線以下的那部分人的醫(yī)療問題。所以在費用上升的時候要考慮兩個因素，第一，人口老齡化，第二，醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展，我覺得這是一個具體的問題。

　　再一個就是你剛才說到藥價一下降藥品就撤下來，我覺得這個問題在于藥廠，比如你舉的甘草片的例子，藥廠現(xiàn)在沒法生產(chǎn)了，利潤太薄了，所以我們現(xiàn)在的降價實際上是一把雙刃劍，好像是給老百姓一種優(yōu)惠，但是原來管用的藥消失了，所以我們一定要找到關(guān)節(jié)點上。再有一點就是你剛才提到我們18個部門，如果用你健康的概念可能是18個部門，如果用醫(yī)藥衛(wèi)生的概念可能就沒有這么多部門，比如財政部就是管錢的問題，勞動部門也是比較單一的，衛(wèi)生部門才是綜合的，如果現(xiàn)在搞個健康保證委員會，我在政府呆了十年了，我覺得是一種美好的愿望，最后的現(xiàn)實可能不會像我們想象的那樣，我覺得這個可能理想化了。

　　張春霖：我最受啟發(fā)的是最后的大藥方是著眼于健康而不是著眼于醫(yī)療，我覺得這個作為一個理念來說是非常重要的，我過去可能更多的是考慮醫(yī)療本身，我想這個數(shù)字是非常讓人振奮的，生活方式可以解釋60%的健康。我記得若干年前有這么一個報告，就是說河南的污染導致死亡率上升，如果你把污染降下來的話，就可以導致死亡率下降，而把污染降下來多少又需要花多少錢，把花的錢除以死亡的人數(shù)，這樣算出200塊錢可以少死一個人，也就是說一條命值200塊錢。抽煙的人還享受政府的公費醫(yī)療，其實是不公平的，但是由此也導致了你的presentation的一個問題，就是跟書生剛才講的一樣的，你的診斷讓我們心服口服，你是針對醫(yī)療體制來診斷的，但是開藥方的時候是針對健康開藥方的，而你針對醫(yī)療體制開出來的藥方又是一個非常general的statement，說要建立一個政府主導型的醫(yī)療體制，那么這里就有一個問題，政府主導型的醫(yī)療體制怎么就可以解決你前邊畫出來的一系列的問題？第二，什么叫做政府主導型的醫(yī)療體制？照我來看，現(xiàn)在的體制就是政府主導型的，現(xiàn)在90%以上都是政府開的醫(yī)院，政府開得醫(yī)院拼命地向老百姓收錢，這是依托政府的行政權(quán)力，這比政府主導還要政府主導了，所以我覺得現(xiàn)在的體制就是政府主導了，是一種根本不講理的政府主導。我理解你的意思，如果從付費的角度來說，假設(shè)中國現(xiàn)在醫(yī)療費用占GDP的6%，而這個費用不夠，當這個費用占到8%以后，老百姓就看得起病了，這就有一個問題，這8%由誰來出？因為你在前邊也談到政府對醫(yī)療衛(wèi)生的投入不足，只占醫(yī)院運行成本的10%，那么這個說法在社會上流傳也是非常廣泛的，這個說法是不是意味著你也主張8%由政府來出，就是所謂的全民免費醫(yī)療，或者如果不是的話，我就想繼續(xù)聽聽你說的8%的醫(yī)療成本應該怎么分擔？就是說多少費用應該大鍋飯的，多少費用應該小鍋飯的？那么第二個問題就是如果由政府來承擔，那么實際上就有一個分享分擔的機制了，個人承擔的部分還需要一個分享分擔的機制，那就是保險，那么醫(yī)療保險體制我們究竟應該怎么改？我希望聽到你這方面的藥方。

　　關(guān)志強：經(jīng)過這幾年的爭論也好，討論也好，大家對于診斷制度方面出了什么病越來越清楚，現(xiàn)在更多的需要去討論怎么去治這個病，問題現(xiàn)在列得很清楚，但是導致這個問題的原因可能見解還是不一樣，李教授剛才列出了很多原因，但是可能層次還不是很清楚，原來我們一直講為什么看病貴看病難，為什么呢？國家現(xiàn)在的財富分配制度導致這個問題的，老百姓沒有錢，那么肯定看病就貴了，然后60%的醫(yī)療費用還從老百姓自己的腰包里出，到目前為止，咱們公共支出占不到50%，所以我們的問題很可能就在于財富分配上。第二個問題才是說在整個制度建設(shè)過程當中，政府的責任在哪里。

　　那么再回過頭來看，其實我們也別覺得我們不好，咱們現(xiàn)在實際上是拿2%的世界衛(wèi)生資源來解決22%的人口，這是一個可觀的現(xiàn)實，我們使用的資源不是特別多，效果就像李老師拿出來的數(shù)據(jù)一樣，最近我看到山東醫(yī)科大學做的一個研究，就是人均期望壽命每增加一歲，中國花的錢和其他國家相比，我們是不是多花了？從現(xiàn)在的數(shù)據(jù)來看，我們比人家花的少得多，這是一個客觀事實。第三，我還想強調(diào)，剛才你說的市場失靈和政府失靈確實都存在，但是政府失靈更嚴重，很多你開的處方主要是針對政府的，就是因為政府的失靈這些現(xiàn)象才出現(xiàn)，我們的實際情況是政府拿了那么一點的投入，積累下來大量的國有資產(chǎn)，醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)來說，醫(yī)院不管是貴好不貴也好，但是從名義上說你是國有資產(chǎn)，就是說我們把不是稅收的部分又用刀醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)上了，這等于變相地加重了社會的稅收的負擔，這是一個主要的問題。不可否認，醫(yī)生和醫(yī)院確實和這個問題有關(guān)，你用這么小的收入支撐具有壟斷地位的機構(gòu)，讓它向老百姓要錢，我覺得要開處方的話，最主要的還是政府失靈的問題，那么這個問題怎么出現(xiàn)的呢？實際上我們國家近來在轉(zhuǎn)型的過程當中，由過去的管理型政府向公共政府轉(zhuǎn)變的過程當中，大家越來越明確了政府在公共事業(yè)當中應該承擔什么樣的責任，由于這個問題的提出才提出來政府失不失靈的問題，我覺得改革下一步真正的問題還是要解決誰來監(jiān)管監(jiān)管者的問題，大家賦予你這么大的權(quán)力，賦予你配制資源的權(quán)力，賦予你定價的權(quán)力，賦予你藥品進入市場的權(quán)力，結(jié)果我們從中得到了什么，這是一個問題，所以我覺得如果要使開處方的話，我更多的還是要強調(diào)在下一步改革的過程當中如何確定政府在公共事業(yè)當中的權(quán)力和義務(wù)，特別是在事權(quán)和財權(quán)上如何統(tǒng)一的問題，就目前為止，我們在這一塊根本就沒有劃清，到底哪一級政府應該負什么樣的責任？有沒有一個明確的劃分？下一步的改革如果不把事權(quán)和財權(quán)劃分清楚的話，我們這些還可能只是一個愿望，但是要實現(xiàn)事權(quán)和財權(quán)的劃分的話，還是有一個問題我們大家討論得不太多，任何制度的建設(shè)都包括核心價值的建設(shè)問題，包括醫(yī)療衛(wèi)生的問題，我們大家只考慮公平和效率，在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有兩個因素我們大家忽視掉了，一個是質(zhì)量，質(zhì)量必須要作為核心價值之一，就是說你要提供任何一個涉及到健康問題的服務(wù)，都要有質(zhì)量的標準，還有一個就是可及性的問題，世界衛(wèi)生組織比較強調(diào)公平、效率和質(zhì)量，但是很少強調(diào)可及性，我們從大量的研究發(fā)現(xiàn)，即使你有很好的政策，質(zhì)量的建設(shè)就要減少它的可及性，這個是制度建設(shè)必須要考慮的，不是說你給他提供了看病的機會，他就能夠享受到，按現(xiàn)在來講，憲法賦予我們的權(quán)力大家都有，那么有多少人能夠?qū)崿F(xiàn)憲法賦予我們的權(quán)力，這中間還有過程，就是說憲法對你的可及性在哪？怎么來實現(xiàn)這個可及性？在醫(yī)療衛(wèi)生方面就是我們在很大程度上對醫(yī)療衛(wèi)生的核心價值還沒有明確，你在核心價值不確定的情況下，你談我要建立和權(quán)力相適應的制度的話也是一個空中樓閣，你到底是為誰來建這個制度？建這個制度能做什么東西？最后你有多大程度能實現(xiàn)這個承諾？這些是取決于你為什么要這么做，所以我希望專家將來也在這方面作一些研究，建立一個制度一定有核心價值在里面，我們的核心價值是什么？

　　雷海潮：上一次顧昕教授在這談的時候我也參與了討論的工作，我覺得這次李老師也給我們帶來了豐富的信息，在這里我首先感謝天則經(jīng)濟研究所的邀請，另外感謝李老師給我們帶來非常豐富的內(nèi)容，我覺得剛才的報告有兩個特點，第一是分析問題非常全面，從政府與市場的職能的劃分、資源的優(yōu)化配置、投資一直到政府的監(jiān)管等等都有所涉及，應該說分析問題是比較全面也比較動態(tài)客觀的，所以我覺得對于我們從一個更全面的角度來認識當前的形勢是很有幫助的。第二，我覺得很有高度，我們不是就當前存在的老百姓感受到的一些問題展開，而是從人力資本的角度、從健康的角度、從促進人類發(fā)展和社會和諧的角度來判斷這個問題，所以對于我們?nèi)绾稳ニ伎枷乱徊胶暧^發(fā)展戰(zhàn)略是非常重要的，為什么今天全社會普通的老百姓對于醫(yī)療衛(wèi)生的問題反映到如此強烈的地步，這跟我們過去在發(fā)展觀上如何看待健康這個社會現(xiàn)象有很大的聯(lián)系，如果認識不到位的話，那么解決起來難度就很大，所以我覺得這對于從另外的高度上來思考今后的發(fā)展和改革是很有幫助的。

　　對于這個報告，我有兩個建議，第一個建議是在李老師的分析當中找到了很多問題，也給出了長遠的宏觀分析的框架，但是我們知道最事情一定要有一個切入點，到底我們在醫(yī)療衛(wèi)生改革或者在健康問題方面，我們的切入點在哪里？能不能找到一個四兩撥千斤的辦法？這是當前中國改革最需要的，我經(jīng)常說公共衛(wèi)生研究人員又一個缺陷，因為他老是找病因，然后這個問題說得很明白，但是到治療方法上又沒有辦法了，總是出現(xiàn)這樣的情況，因此我覺得對于當前中國在宏觀上存在的一些問題，用盡可能少的成本和資源來做到一個相對的帕累托的改進，我覺得這就是一個很好的產(chǎn)出和結(jié)果，我為什么有這個感受和想法呢？比如說鐵路系統(tǒng)，我們的鐵路系統(tǒng)從90年代起社會反響就很大，抱怨非常多，但是鐵路就找到了一個切入點，就是以技術(shù)改造來提速，我就是提高鐵路的運行效率，整個服務(wù)面貌煥然一新，所以中國的衛(wèi)生改革將來能不能找到這樣一個切入點，然后牽一發(fā)而動全身？當然這只是一種美好的愿望，這是第一點。

第二，談到了健康的影響因素，最近我一直在思考這個問題，在李教授的報告當中，也分析了很多影響健康的因素，但是我覺得在中國，影響健康的因素還是個謎，為什么中國從解放初期40幾歲的期望壽命到80年增長到68歲，然后到2000年只有3到4歲的增長，這里面有很多可解釋的地方，我們可以看到有很多是在改善的，(點擊此處閱讀下一頁)比如經(jīng)濟方面，當然也有很多出現(xiàn)問題的，比如環(huán)境的污染方面、人的生活方式方面，正向負向的因素有很多，其中醫(yī)療衛(wèi)生在里邊起的作用可能是有限的，但是我們經(jīng)常又把這個作為醫(yī)療衛(wèi)生工作的結(jié)果來衡量，所以從長期的中國健康的增長來看，不同的歷史階段當中哪一種因素起的作用更大一些？

　　還有一個商榷，在報告當中提到關(guān)于高端醫(yī)療服務(wù)的問題以及所有制的結(jié)構(gòu)問題，其中提到了中國應該適當?shù)匾�入境外的投資來滿足各方面的需求，你的結(jié)論我是贊成的，但是為什么要這么做呢？你在報告當中指出要引入一些競爭，用外部的力量來激化公立醫(yī)院，背后的原因是認為競爭能解決市場的效率問題，我也談過這個問題，競爭在醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用到底有多大？這在國際上是非常有爭議的，從市政的角度來看，醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域引入競爭后，我們觀察到兩個現(xiàn)象，第一個現(xiàn)象是質(zhì)量上升，第二個現(xiàn)象是如果質(zhì)量不上升的話，可能帶來比較多的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全性的降低，為了取得競爭優(yōu)勢、節(jié)省成本，可能會取消一些服務(wù)，我想關(guān)于這個問題的討論一直都是非常有爭議的。我個人認為競爭在醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域當中的作用是十分有限的，當然我非常贊同你剛才提到的一個問題，就是市場配置資源的方式在醫(yī)療領(lǐng)域也是十分有效的，另外在未來的衛(wèi)生改革的過程當中，也不能過分強調(diào)市場的趨向，實際上我們這么多年以后出現(xiàn)問題實際上就是政府干預非常弱的情況下，市場配置資源出現(xiàn)的結(jié)果，資源都集中到能賺錢的服務(wù)上，盡管我們沒有承認這個機制，仍然保持非常強有力的公有制，但實際上在運行機制上發(fā)生了很大的扭曲，在公益性質(zhì)上非常淡化，我就談這些吧。

　　趙杰：我覺得李教授今天分析得很全面，突出的特點就是從健康的角度來關(guān)心醫(yī)改，我個人有這么幾個不是很嚴格的判斷，供大家參考。第一個判斷是醫(yī)療改革的實質(zhì)是財政問題，以藥養(yǎng)醫(yī)是典型的財政問題，可及性也于財政問題有關(guān)，還有財政資金，政府花在公共衛(wèi)生上的錢是不是用在最需要的人身上了？所以醫(yī)療改革的實質(zhì)應該是一個財政問題，而不是醫(yī)療產(chǎn)業(yè)的人討論的話題，說道財政話題，實際上它是一個公共政策或者政治領(lǐng)域的問題，這是我關(guān)心醫(yī)療改革方向最根本的方向，什么時候我們能夠把它作為一個財政問題討論，我們才可能在公共政策上對它進行各方面意見的整理收集，然后用時間表明這種方式。

　　第二個判斷是醫(yī)改是一個管制制度的問題，就是說我們一方面我們還是維持公立醫(yī)院現(xiàn)在的格局的，另一方面我們因為財政低的問題，導致我們產(chǎn)品層次上發(fā)生了一些變化，我認為它是一個管制制度的問題。第三個判斷是醫(yī)療改革是一個利益問題，我們現(xiàn)在已經(jīng)有了非常龐大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，包括我們大量辦的藥廠以及國外的一些醫(yī)藥機構(gòu)，我覺得這個巨大的醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)鏈在中國已經(jīng)形成了，它對中國改革的影響能力是相當強的，我們的醫(yī)改討論就是在這種強大的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)鏈的情況下來進行的，中間搞不明白的東西還有很多。第四個判斷是醫(yī)療改革是一個制度問題，醫(yī)療改革的成本遠遠大于不改革的成本，改革的收益遠遠小于不改革的成本，為什么這么說呢？有這么幾個因素，第一，任何人生病的概率都是很小的，第二，總體來講，得病是在一個人的生命周期的后半部分，這和他作為人力資本的投資是不相吻合的，第三個因素就是一旦生了病的話，他就會開始關(guān)心醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革，而對于沒有生病的人，因為我們的健康衛(wèi)生觀念還沒與普及，他們對于醫(yī)療衛(wèi)生體制在本質(zhì)上是不關(guān)心的，當然這些方面都在發(fā)生極大的變化，很多人30、40歲生，很多人40多歲就死掉了，所以這個也是發(fā)生變化的，再一個是生病的人對醫(yī)療衛(wèi)生改革也是感興趣的，這就導致了有病的人帶病研究醫(yī)療改革，有過治療經(jīng)歷的人參與醫(yī)療改革，這都是有利于醫(yī)療改革的一種力量。最后一條是我認為官民互動的機制是輿論化的，包括評價醫(yī)院以及社區(qū)醫(yī)療，原來的醫(yī)療改革還沒有達到官民互動，先在已經(jīng)到這種機制了，我想這是一種進步，但是這種機制的確是輿論化的，而不是財政化的，我覺得醫(yī)療改革的推進還是遙遙無期的，至于我們要怎樣在政府層面推進改革，用什么樣的調(diào)整來推動醫(yī)療改革，我更看重天則所致力的從民間的角度、從各種利益群體的角度更好地保護好這種力量，使這種官民互動機制財政化，使它逐漸能看到它的時間表，這是我的意見。

　　盛洪：我想討論兩個問題，一個是市場失靈得出的政府主導型的建議，首先還是要有一個基本的判斷，比如醫(yī)療這樣的服務(wù)的基本性質(zhì)是什么，然后再考慮市場失靈是怎么回事，我覺得醫(yī)療服務(wù)還是一個私人物品，除了傳染病可能是公共物品，但是一般來講，得病是私人物品，看病也是私人物品，現(xiàn)在關(guān)鍵在于我們怎么去理解市場失靈？現(xiàn)在講到很多現(xiàn)象，我覺得可能我們要小心區(qū)分兩種市場失靈，一種是經(jīng)濟學講的純粹的市場失靈，還有一種是我們現(xiàn)在看到的所謂的市場失靈，就是政府干預導致的市場失靈，比如說醫(yī)藥補醫(yī)、過度服務(wù)等等，這些現(xiàn)象是政府干預醫(yī)療和醫(yī)療相關(guān)的領(lǐng)域?qū)е碌慕Y(jié)果，如果把政府管制放開，我覺得至少以藥補醫(yī)這件事是不會存在的，包括過度服務(wù)實際上是以服務(wù)來補醫(yī)，實際上是一個道理的，這是一點。但是關(guān)鍵在于我們不能籠統(tǒng)的談，關(guān)鍵在于哪個點存在市場失靈，我覺得這個很重要，有幾個點是比較清楚的，一個是信息不對稱，第二，我覺得是健康或者生命這樣一種服務(wù)或者產(chǎn)品有價格彈性為零的特性，因為它有的不能討價還價，這實際上導致了在談判當中醫(yī)生和患者的談判地位的不平等，所以才會有各種各樣的高收費，第三就是地域壟斷，實際上醫(yī)院不是在一個地方密集地分布的，所以它必須壟斷，這就導致了你沒法討價還價，我覺得它是有一些點失靈的，但是不是所有的時候都是失靈的，最重要的在于一個社會要考慮所謂承諾的問題，還要用最便宜的制度，最便宜的制度就是市場制度，因為這樣政府不要再投入，大家自己去交易就夠了，我覺得當這個制度不能用的時候我們再考慮別的制度，這是一個基本邏輯。對于市場解決不了的問題怎么辦？我覺得還有其他很多方法，比如商業(yè)保險以及各種各樣的保險，還有那些非盈利性質(zhì)的慈善機構(gòu)都是可以的，最后可以由政府來干預，我覺得最后的體制恰恰不是政府主導型的，應該是以市場為基礎(chǔ)的政府監(jiān)管的制度，你的想法很好，但是特別貴，我們做不起，這是第一點。

　　第二點就是我特別贊賞你提的中醫(yī)這一點，但是我要給你補充的是要注意中醫(yī)作為一種醫(yī)療技術(shù)，它的技術(shù)路線是不同于西醫(yī)的，導致它背后的制度是不一樣的，所以我們最后建立的制度也是不一樣的，而這種制度恰恰能解決西醫(yī)這套技術(shù)路線所導致的制度的弊端，因為現(xiàn)在也有一個假設(shè)，我覺得必須十分注意，就是說我們把西方國家以技術(shù)為基礎(chǔ)的路線認為是一套制度，這是錯的，包括老齡化帶來的巨大的社會負擔，美國的醫(yī)療費用為什么占GDP的比重越來越高？我覺得這里頭有一個大陰謀，就是醫(yī)藥和醫(yī)療器械制造集團和保險集團之間的勾結(jié)，實際上一旦出現(xiàn)這樣一種社會結(jié)構(gòu)，可能會出問題的，因為實際上就是你來看病，然后由保險公司來付，這樣對價格的判斷就很麻木，那么一種結(jié)果就是價格越來越貴，所以我覺得這里頭不只一個市場失靈，因為保險本身就是市場失靈的，那么這兩者的結(jié)合會怎么呢？這是我討論的兩個問題。

　　趙農(nóng)：您能不能作一下人均收入和GDP所占比重的計量的分析，因為我感覺醫(yī)療應該算收入彈性比較高的一部分，人們隨著收入水準的不斷提高，對健康的要求也可能有更大的提高，所以作這樣的分析可能會更好，要不然可能會引起歧義，這是我要提得第一點。另外，前一段時間中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制之所以遭到大家的批評，我們設(shè)想一下，一個行業(yè)為什么需要價格管制和其他的管制？是因為這個行業(yè)處在壟斷地位，也就是說因為這個行業(yè)是一個壟斷的行業(yè)，所以讓政府來實行這樣那樣的管制，但是中國就不一樣了，這是一個政府管制的機構(gòu)，除在壟斷地位，但是把有些價格給放開了，有些價格政府名義上還是抓在手中的，比如服務(wù)費從表面上看只有醫(yī)療費用的百分之多少多少，但是剛才李教授也說了，大夫何醫(yī)院里的管理人員有很多方法可以繞開它，造成的結(jié)果是處在這樣一種行政性壟斷的行業(yè)當中，對它的監(jiān)管就失控了，這樣就導致價格不斷上漲的情況，那么怎么來解決它？主要有兩種思路，一種思路是我們不需要引入競爭，我們就讓政府獨家壟斷，但是我們要改進政府管制的方式，這是一種，我認為這種正如盛老師所說的，特別貴，況且它里面還有交易。還有一種方法就是把壟斷的局面打掉，所以宿遷的改革我認為從大方向來說是對的，因為衛(wèi)生這一塊從大的方向來講是公共物品，政府本來就應該承擔這方面的職責，但是其他方面就讓資金進入，我覺得這樣要比完全由地方政府壟斷好，因為公平競爭的條件下，產(chǎn)品的價格和要素的價格都可以得到合理的制定，所以由市場來定價，至于定完價后這部分錢由誰來掏，這又是另外一個問題了，比如剛才那位老師講到政府要補貼最貧困的人，這是另一個層次的問題，我覺得中國首要的是把壟斷的局面打開，讓市場來完成要素和產(chǎn)品的定價，這個競爭過程當中，剛開始肯定有假冒偽劣，所以政府還有一個職能就是在崗開始無序的情況下，如何采取適當?shù)馁|(zhì)量管制，我認為在這方面還是必要的。

　　茅于軾：我同意盛洪的觀點，醫(yī)療這個事情本身是一個私人的產(chǎn)品，而不是公共產(chǎn)品，應該依靠市場，不應該依靠政府，所以現(xiàn)在對李玲教授以政府為主導這一點就提出了一個問題，特別是我們的政府是一個特別貴的政府，效率特別差，更不如別的國家，所以你還要靠政府的話，能靠到什么樣的程度是一個很大的問題，但是我覺得你的分析有一個缺陷在于市場要起作用，你必須要是私營的，醫(yī)院是私營的、藥廠是私營的，那么你市場就起作用了，現(xiàn)在它都是國營的，那么你讓它怎么起作用呢？所以就變成了一個很難解決的問題，到底是靠政府還是靠市場？我提這個問題。第二個問題，我們78年預期壽命就到68了，到現(xiàn)在28年過去了，只漲了三歲半，人均收入翻了好幾番，我這里提出各大問題來，就是我們的經(jīng)濟增長到底是為了什么？是為了吃喝享受結(jié)果你壽命沒增加，吃喝是糟蹋了人生，所以不光是瞄準GDP有問題，我們?nèi)粘Ｉ�活的這些目標都有問題，我看這是個很大的事，下面請李玲教授來作一個總結(jié)。

　　李玲：我覺得盛洪你自己提出問題的時候也解決了這個問題，你說確實醫(yī)療是個私人物品，其實醫(yī)療分兩塊，基本的還是公共物品，因為它有外部性，基本的醫(yī)療以上的才是私人物品，我想世界上任何國家都是從最便宜的制度開始的，它也是一個演變的過程，我們中國也是一個演變的過程，我覺得我們目前可以看看發(fā)達國家演變的過程，現(xiàn)在政府為主導是主要的，而且他們的體系是便宜的，那么我又回到你的問題，就是為什么有些國家百分之十幾有些國家百分之幾，所有政府控制的醫(yī)療服務(wù)體系都是便宜的，英國的醫(yī)療服務(wù)體制一點都不比美國差，你打個電話預約以后，等你去你的名字都在電腦里面了，護士小姐對你非�？蜌猓�而美國是要預約一個月后才能看病的，英國實際上是從貴的體制走到了便宜的體制，為什么貴？因為信息強烈的不對稱一定會導致過多的服務(wù)、過高的設(shè)備，另外你提出中醫(yī)藥，中醫(yī)恰恰是可以以市場為主的，因為中醫(yī)的監(jiān)管非常簡單，為什么最后會走到政府？就是因為監(jiān)管的成本太高。在政府有效率的體系里面，比如英國和加拿大都是政府把它管死的，你看加拿大是不允許私人保險的，去年才開一個口，英國體制最開始連時常也是非法的，因為醫(yī)療這個問題會因為信息不對稱而出現(xiàn)很多道德風險的，而中醫(yī)因為它的診療方法非常簡單、好控制，所以我們國家為什么中醫(yī)的發(fā)展模式錯了？因為它以西醫(yī)的模式在發(fā)展中醫(yī)，另外就是現(xiàn)代醫(yī)療就是壟斷，醫(yī)院的設(shè)置就是要有經(jīng)濟規(guī)模和經(jīng)濟范圍，西醫(yī)是一定要在規(guī)模上做文章的，這就是為什么我說我們可以利用我們國家人口的優(yōu)勢來解決這個問題，我是說從其他國家的經(jīng)驗，我們已經(jīng)證明了市場在這塊是貴的，我們必須要探討一個便宜的體制。那么回到春霖的問題，我們20多年改革以后，政府就是沒有主導，因為政府不給錢啊，政府沒有作為，醫(yī)院盡管是國家的，但是我們的醫(yī)院是比任何一個西方的醫(yī)院都要自在的，醫(yī)院是想干什么就干什么，財權(quán)和其他的權(quán)利是巨大的，我同意大家的看法，我說的是政府失職，還不是失靈的問題，至于你說的未來的區(qū)分的問題，我想如果還是自然的體制的話，那么就像我前面說的，英國人一直認為他們的體制非常好，慢慢地形成內(nèi)部市場，那么回到醫(yī)療，我覺得基本醫(yī)療應該是政府的責任，而比基本醫(yī)療高的是個人的物品，你是可以到市場上去購買的，在這一塊來說，我覺得完全可以跟其他商品一樣的，因為你完全有償付能力的，而對老百姓來說，醫(yī)療確實沒有彈性，因為他病了就一定要看病的，如果讓他到市場上去討價還價，他確實是沒有辦法的。

　　另外，我覺得高先生確實是在這個領(lǐng)域當中工作了多年，所以他的問題也點到了關(guān)鍵點上，我覺得你提出的藥方也是特別令人耳目一新的，但是我覺得現(xiàn)在政府在推的社區(qū)醫(yī)療也許能把你說的問題解決。另外志強談到的，我也覺得我們政府現(xiàn)在是該管的每管起來，不該管的管得太多，但是似乎十一五計劃是在往公共服務(wù)的領(lǐng)域走，但是遠遠不夠的，整個這套體制要理順了，肯定還是要有時間的。海潮提到競爭的問題，確實在醫(yī)療服務(wù)行業(yè)，完全競爭是不存在的，因為它就是壟斷、信息不對稱，它有外部性、有公共產(chǎn)品，但是完全沒有競爭也是不行的，所以我覺得切入點是我們應該引進國外比較好的品牌醫(yī)院來攪動現(xiàn)有的體制，我就談這些。

　　茅于軾：好，謝謝李玲教授。（北京天則）

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