工 礦 企 業(yè) 安 全 生 產(chǎn) 報 告 書 報

　 告

　 年

　 度：

　 企 業(yè) 名 稱（蓋章)：

　 南京市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局制 填

　報

　說

　明 1. “企業(yè)名稱”填寫企業(yè)名稱并加蓋企業(yè)印章。

　2. 企業(yè)存在多個生產(chǎn)經(jīng)營場所與生產(chǎn)經(jīng)營場所跨區(qū)（園區(qū))得,需要分別報告當?shù)匕踩�生產(chǎn)監(jiān)督管理部門。

　3. 企業(yè)安全生產(chǎn)報告書第 1 項至第１８項,所有報告企業(yè)全部填寫;第 19項至第 24 項,僅限危險化學品企業(yè)填寫（根據(jù)我市實際，本報告書替代原《化工生產(chǎn)企業(yè)主要負責人安全生產(chǎn)履職情況報告表》）,其她企業(yè)不填寫。

　4. 本報告書空白處不夠填寫得,可另附頁。不涉及本項內(nèi)容得,在“備注”欄中填寫“不涉及”。

　5. “企業(yè)主要負責人簽名”需經(jīng)企業(yè)主要負責人本人簽名,并對報告內(nèi)容得真實性負責。

　6. 本報告書由企業(yè)于每年1月20日前向當?shù)匕脖O(jiān)部門或其她行業(yè)主管部門報告上一年度安全生產(chǎn)情況.

　? 企 業(yè) 基 本 信 息

　企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營所在地：

　區(qū)（園區(qū)）

　 街道

　 門牌號

　郵編：

　 聯(lián)系人：

　 聯(lián)系電話:

　 傳真：

　基本信息 姓 姓

　名 安全資格證或合格證證號 固定電話 手機 主要負責人

　分管負責人

　 部門負責人

　企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營 主要業(yè)務（產(chǎn)品）

　企業(yè)安全生產(chǎn)報告內(nèi)容 序號 報告內(nèi)容 落實情況 備注 1 就是否根據(jù)企業(yè)實際,制定年度安全生產(chǎn)計劃(措施）、目標指標 就是□ 否□

　就是否制定職業(yè)病防治計劃與實施方案 就是 否□

　安全生產(chǎn)(職業(yè)衛(wèi)生）目標、指標（簡述): 2 就是否建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)（含職業(yè)衛(wèi)生)責任制 就是 否□

　3 就是否建立健全安全生產(chǎn)規(guī)章制度與操作規(guī)程 就是 否□

　安全生產(chǎn)規(guī)章制度條目或數(shù)量: 操作規(guī)程條目或數(shù)量:

　4 就是否按規(guī)定設置安全生產(chǎn)委員會 就是 否□

　就是否按規(guī)定設置安全生產(chǎn)管理機構 就是 否□

　企業(yè)職工總?cè)藬?shù)：

　 ，其中勞務派遣用工人數(shù):

　 。

　安全生產(chǎn)管理機構名稱:

　 專職安全生產(chǎn)管理人數(shù)：

　,兼職安全生產(chǎn)管理人數(shù)：

　 從事安全生產(chǎn)管理工作得注冊安全工程師人數(shù):

　 5 企業(yè)主要負責人就是否督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作 就是 否□

　主要負責人本年度組織了

　次安全生產(chǎn)檢查，發(fā)出隱患整改通知書

　 份，發(fā)現(xiàn)

　個隱患,整改落實情況：

　序號 報告內(nèi)容 落實情況 備注 6

　就是否開展企業(yè)安全生產(chǎn)標準化達標創(chuàng)建 就是□ 否□

　取證等級與時間 : 年度自評及上報情況: 7 新、改、擴建設項目安全設施就是否按規(guī)定辦理“三同時”手續(xù) 就是□否□

　企業(yè)本年度新建、改建、擴建設項目總數(shù)：

��； 已經(jīng)按規(guī)定辦理“三同時"手續(xù)得建設項目數(shù):

　。

　建設項目安全評價項目數(shù)：

　 建設項目安全設施設計（批準）項目數(shù)：

　 建設項目安全設施竣工驗收項目數(shù)：

　 8 新、改、擴建設項目得職業(yè)病防護設施就是否按規(guī)定辦理 “三同時"手續(xù) 就是□否□

　建設項目職業(yè)病防護措施預評價批復或備案文書編號：

　建設項目職業(yè)病防護措施設計專篇批復文件編號：

　建設項目職業(yè)病防護措施竣工驗收批復或備案文書編號：

　9 按規(guī)定應定期檢測得安全生產(chǎn)設備設施就是否定期檢測 就是□ 否□

　按規(guī)定應定期檢測得安全生產(chǎn)設備設施總數(shù):

　臺(套)， 實際檢測數(shù)：

　臺(套)。

　10 就是否建立健全安全教育培訓制度 就是 否□

　就是否制定并實施完成年度安全培訓計劃 就是 否□

　主要負責人持證數(shù):

　 ；安全生產(chǎn)管理人員持證數(shù)：

　 ；特種作業(yè)人員持證數(shù)：

　 ;上述三類崗位人員人數(shù)與持證數(shù)比例為

　%。班組長人數(shù):

　 ,持班組長培訓合格證數(shù)：

　 ;本年度新進員工

　人,接受三級安全教育 人；勞務派遣用工培訓人數(shù):

　 。對其她從業(yè)人員安全教育培訓次數(shù):

　 ，累計：

　 人次。

　序號 報告內(nèi)容 落實情況 備注 １1 就是否按規(guī)定開展職業(yè)健康管理 就是 否□

　職業(yè)病危害警示標識就是否按規(guī)定設置 就是 否□

　工作場所就是否進行年度職業(yè)病危害檢測 就是 否□

　職業(yè)健康管理機構名稱: 職業(yè)健康管理人數(shù)：

　年度職業(yè)病危害檢測點數(shù)：

　超標點數(shù)：

　職業(yè)健康體檢時間及人數(shù)：

　有無發(fā)現(xiàn)職業(yè)病或疑似職業(yè)病人：

　職業(yè)病危害項目申報時間: 接觸有毒有害物質(zhì)職工職業(yè)衛(wèi)生培訓次數(shù):

　 ,人數(shù)：

　 。

　12 就是否依據(jù)有關標準對本單位得危險設施或場所進行重大危險源辨識,對確認得重大危險源按規(guī)定備案與管理 就是□否□

　重大危險源名稱、備案時間與備案編號：

　13 生產(chǎn)安全事故應急救援管理機制就是否健全 就是 否□

　應急預案備案時間與文書編號: 本年度開展演練

　次（包括綜合與專項)。

　14 就是否按規(guī)定提取安全生產(chǎn)費用 就是否□

　就是否按規(guī)定繳存安全生產(chǎn)風險抵押金 就是否□

　就是否參加安全生產(chǎn)責任保險 就是否□

　企業(yè)上年度實際營業(yè)收入

　 萬元， 實際用于安全生產(chǎn)費用

　 萬元,占上年度實際營業(yè)收入得比例就是

　 . 15 就是否及時收集并認真貫徹落實安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標準規(guī)范與各級政府及監(jiān)管部門安全生產(chǎn)方面得文件 就是□否□

　收集得有關安全生產(chǎn)法律法規(guī)、標準規(guī)范與各級政府及監(jiān)管部門安全生產(chǎn)文件目錄：

　序號 報告內(nèi)容 落實情況 備注 1６ 本年度就是否發(fā)生生產(chǎn)安全事故 就是 否□

　本年度就是否發(fā)生職業(yè)危害事故 就是 否□

　如有生產(chǎn)安全事故發(fā)生,事故起數(shù)：

　。簡述事故及處理情況(包括整改措施落實與相關人員責任追究情況): 如有職業(yè)危害事故發(fā)生,簡述事故及處理情況(包括整改措施落實與相關人員責任追究情況)：

　１7 就是否建立安全隱患排查治理制度 就是 否□

　就是否通過信息系統(tǒng)按時上報安全隱患自查自改情況 就是 否□

　就是否通過信息系統(tǒng)及時上報職業(yè)危害普查與職業(yè)衛(wèi)生基礎建設情況 就是□ 否□

　全年共開展隱患排查

　 次，上報

　次,共排查隱患

　個，整改完成

　個， 其中重大隱患

　個。

　重大隱患得整改情況（未完成得，說明原因及整改計劃）:

�。�8 其她需要說明得情況：

　序號 報告內(nèi)容 落實情況 備注 19 就是否嚴格工藝過程與作業(yè)過程管理 就 是□否□

　2０ 就是否建立并落實專家安全檢查制度 就是□否□

　報告期內(nèi)外聘專家對企業(yè)進行安全檢查得形式與頻次: ２1 就是否建立與執(zhí)行領導干部帶班制度 就是□否□

�。�2 就是否與周邊大型企業(yè)與專業(yè)救援力量簽訂應急救援協(xié)議 就 是□否□

　23 報告期內(nèi)就是否接受安監(jiān)部門得安全生產(chǎn)約談 就 是□否□

　2４ 企業(yè)主要負責人參加了哪些有關安全生產(chǎn)工作得會議:

　企業(yè)主要負責人簽名：

　報 告 日 期：

　年

　月

　日

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