XXX 醫(yī)院血透室規(guī)章制度

　血透室工作制度

　工作者必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，進(jìn)入透析室須更換工作衣、工作鞋、戴口罩、帽子，操作時(shí)注意無菌操作。

　工作人員不得遲到、早退、脫崗，不得在透析室內(nèi)談笑、會(huì)客、進(jìn)餐及做其他私事，去其他科會(huì)診時(shí)，說明去向。

　熱情接待病人耐心細(xì)致地做好病人思想工作，解除緊張心理，不厭其煩地指導(dǎo)病人及家屬做好飲食管理。

　醫(yī)師要嚴(yán)格掌握血液透析治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，積極收治病人，組織血液透析治療的實(shí)施和危重病人的搶救。

　醫(yī)師在透析前后要認(rèn)真檢查病人并做好醫(yī)療文書的書寫。

　嚴(yán)格查對制度，護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑要三查七對，完成當(dāng)日工作須認(rèn)真復(fù)查，并做好次日的工作準(zhǔn)備，發(fā)現(xiàn)問題要及時(shí)報(bào)告。

　工作人員須有高度責(zé)任心，嚴(yán)密觀察病情及儀器監(jiān)護(hù)系統(tǒng)，及時(shí)處理并發(fā)癥，并做好記錄。

　科室藥品、手術(shù)器械、被服用具由專人負(fù)責(zé)保管，急診手術(shù)器械、藥品定期檢查，以備應(yīng)急。

　當(dāng)天完成儀器消毒清洗工作。做二班時(shí)，換班前，儀器

　 必須經(jīng)過過氧乙酸的消毒，更換床單。

　10、換班時(shí)做好危重病人的交接班工作，并做好記錄、簽名。

　11、連班者不得去食堂及外出就餐，由食堂送餐。

　醫(yī)療制度 對首次透析的患者做好知情同意書的填寫并簽字。

　正確執(zhí)行醫(yī)囑和各項(xiàng)診療工作，了解患者的病情、飲食、心理等情況，對患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，透析病歷按規(guī)范書寫。

　提前到崗，做好病人治療前的透析時(shí)間、透析超濾、干體重、鈉鹽及鉀的設(shè)置及復(fù)查項(xiàng)目等上機(jī)前的設(shè)定并填寫。

　接待患者態(tài)度和藹，并做好講解、解釋工作，巡視中聽取患者主訴，對患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，做到不離崗，隨叫隨到，對危重患者做好搶救準(zhǔn)備。

　監(jiān)督患者按時(shí)服藥，定期復(fù)查相關(guān)項(xiàng)目，做好出院病人隨訪并記錄。

　積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液凈化方面的理論及實(shí)踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。

　 護(hù)理制度

　在護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下做好各項(xiàng)工作。

　認(rèn)真遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)防交叉感染。

　正確執(zhí)行醫(yī)囑，制定相關(guān)的護(hù)理計(jì)劃，協(xié)助醫(yī)生做各項(xiàng)診療工作。

　透析過程中經(jīng)常巡視患者，密切觀察患者病情，有問題及時(shí)處理同時(shí)做好護(hù)理記錄。

　了解患者病情、飲食、心理等情況，為患者進(jìn)行相關(guān)指導(dǎo)，積極開展各種形式的健康教育，做好透析患者的飲食管理和生活指導(dǎo)。

　保持透析室環(huán)境的整潔、舒適、安靜及空氣清新。

　做好消毒隔離及物品的管理。

　積極參加業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，認(rèn)真學(xué)習(xí)新技術(shù)，不斷豐富血液透析方面的理論及實(shí)踐知識，為患者接受高品質(zhì)的透析創(chuàng)造良好的條件。

　 透析液和透析用水質(zhì)量檢測制度

　做好水處理設(shè)備的維護(hù)與保養(yǎng)。

　做好透析用水水質(zhì)和透析液的監(jiān)控：

　透析用水每月進(jìn)行 1 次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為反滲水輸水管路的末端，細(xì)菌數(shù)不能超過 200cfu/ml。

　透析液每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，采樣部位為透析液進(jìn)入透析器的位置，細(xì)菌數(shù)不能超過 200cfu/ml。

　每月進(jìn)行一次透析用水、透析液內(nèi)毒素檢測，采樣部位同上，要求內(nèi)毒素<2EU/ml。

　定期進(jìn)行透析液溶質(zhì)濃度的檢測，留取標(biāo)本方法同細(xì)菌培養(yǎng)，結(jié)果應(yīng)符合規(guī)定。

　透析用水的化學(xué)污染物情況至少每年測定一次，軟水硬度及游離氯檢測至少每周進(jìn)行一次，透析用水必須符合中華人民共和國醫(yī)藥業(yè)標(biāo)準(zhǔn)《血液透析和相關(guān)治療用水》（YY0572-2005）的要求，并參與 2008 年 AAMI 標(biāo)準(zhǔn)。

　血透患者登記及病歷管理制度

　科室配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后3 日內(nèi)，登錄“全國血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求進(jìn)行病例信息報(bào)送，如實(shí)登記患者姓名、年齡、住址、身份證號碼、聯(lián)系電話等。

　保證血透病歷的完整性，1 份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長期醫(yī)囑、臨時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)黏貼單、談話簽字單。

　血透醫(yī)生接診新病人后必須認(rèn)真詢問病史、仔細(xì)體格檢查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8 小時(shí)內(nèi)必須書寫首次透析病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查結(jié)果書寫病程記錄，至少每月 1 次，保留黏貼門診血透病人的各種化驗(yàn)檢查單，長期醫(yī)囑要體現(xiàn)出治療方案，如透析處方、病人的飲食、長期用藥，治療方案有更改時(shí)要隨時(shí)記錄。

　血透護(hù)士必須按要求認(rèn)真完整填寫血液凈化記錄單。透析時(shí)生命體征變化、各項(xiàng)透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時(shí)用藥情況等。

　長期血透病人的病歷資料每年整理歸檔一次，臨時(shí)血透病人終止透析及時(shí)將病歷歸檔。病歷資料存放在血透室資料間，血透病歷保存 30 年。

　科室成立血透病歷質(zhì)控小組，每月對血透病人登記情況、

　 血透病歷的完整性、規(guī)范性進(jìn)行檢查，并進(jìn)行相應(yīng)整改。

　水處理間規(guī)章制度

　水處理間設(shè)定在清潔區(qū)，工作人員更換工作鞋后方能進(jìn)入水處理間。

　保持地面清潔，每天進(jìn)行空氣消毒 1 次，每次 1 小時(shí)。

　節(jié)約用水，每天透析機(jī)消毒結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水源。

　注意安全，嚴(yán)禁外人進(jìn)出水處理間，清洗結(jié)束后及時(shí)關(guān)閉水泵電源，水處理間門上鎖。

　定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。

　脫鈣（20%檸檬酸 2.6L）、消毒（3.5%過氧乙酸 300ml）間隔一月進(jìn)行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進(jìn)行。

　水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。

　每周檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測，水質(zhì)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。

　 血透室?guī)旆抗芾碇贫?/p>

　血透室?guī)旆吭O(shè)在清潔區(qū)，進(jìn)入庫房前先更換工作鞋，分設(shè)干濕庫房，透析液、透析干粉、生理鹽水存放在濕庫房。其余物品存放在干庫房，各種物品按類存放。

　庫房物品要建賬，做到登記賬目及時(shí)，保證物品賬目準(zhǔn)確，賬物相符，每月必須清點(diǎn)一次。

　注意安全，庫房內(nèi)嚴(yán)禁私拉亂接電源及用電器，保持通風(fēng)、干燥、清潔，做到防火、防盜、防爆、防潮，嚴(yán)禁煙火。

　庫房內(nèi)不得存放私人物品。

　庫房內(nèi)物品由護(hù)士長負(fù)責(zé)管理，護(hù)工負(fù)責(zé)領(lǐng)取，做到按月有計(jì)劃領(lǐng)取，控制支出，防止浪費(fèi)，避免變質(zhì)、過期。

　各種物資未經(jīng)批準(zhǔn)不得外借，不準(zhǔn)私用。

　庫房門要隨時(shí)上鎖，下班前注意檢查。

　血透室析室患者接診制度

　以“患者至上”為宗旨，熱忱為患者服務(wù)，不斷提高服務(wù)質(zhì)量。

　建立規(guī)范合理的透析接診流程。

　實(shí)行患者實(shí)名制度管理，包括有效證件號碼、聯(lián)系電話、住址、工作單位等。

　初診血液透析患者要認(rèn)真詢問病史，進(jìn)行乙肝、丙肝及艾滋病感染相關(guān)檢查。

　對于發(fā)燒的血液透析患者，一定要首先排除傳染性疾病，進(jìn)行密切觀察，必要時(shí)隔離透析，并上報(bào)醫(yī)院。

　常規(guī)進(jìn)行血液透析的病人應(yīng)該每半年進(jìn)行一次有關(guān)乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的檢查。

　詳細(xì)詢問病史、查體，根據(jù)病情作出詳細(xì)的透析計(jì)劃。

　建立完整的病歷記錄，透析病歷包括首次病歷、透析記錄、、化驗(yàn)記錄、用藥記錄等。

　嚴(yán)格醫(yī)療文書管理，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

　10、建立良好的醫(yī)患溝通渠道，對于與血液透析相關(guān)的

　 有創(chuàng)操作，按照規(guī)定對患者履行告知手續(xù)，并簽名。

　11、按照衛(wèi)生部的相關(guān)要求，完成血液凈化病例信息登記工作并進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報(bào)。

　血透室醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)制度

　為了保障血透患者的治療質(zhì)量和安全，進(jìn)入血透室工作的醫(yī)務(wù)人員需進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，具體措施如下：

　一、血液透析從業(yè)醫(yī)生、護(hù)士和技師需接受 3～6 個(gè)月的專業(yè)培訓(xùn)，理論和操作考核，考核合格并取得上崗證后方可上崗。

　血液透析醫(yī)師 培訓(xùn) 要求：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參與不少于 30 例腎臟疾病和 50 例尿毒癥病例的臨床管理，參與不少于 20 例的血液透析導(dǎo)管置管手術(shù)的助手工作，并經(jīng)考核合格；在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參加對血液透析患者的全過程管理，包括治療前評價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路建立和并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評價(jià)。

　血液透析護(hù)士培訓(xùn)要求：在上級護(hù)師指導(dǎo)下，參與不少于 100 例次血透的管理，并經(jīng)考核合格。其中內(nèi)瘺穿刺不少于 100 例次，導(dǎo)管護(hù)理不少于 50 例次；在上級醫(yī)師和護(hù)師

　 指導(dǎo)下，參加對血液透析患者的全過程管理，包括治療前評價(jià)、診斷性檢查結(jié)果解釋、血液透析通路并發(fā)癥處理、血液透析方案的制定、血液透析操作與過程記錄、透析急慢性并發(fā)癥處理、重癥透析患者的處理和透析質(zhì)量的監(jiān)控與評價(jià)。

　二、每個(gè)月科室組織進(jìn)行一次血液透析專業(yè)知識學(xué)習(xí)。

　三、每 3～4 年一次輪換到上級醫(yī)院或各種培訓(xùn)班學(xué)習(xí)。

　血透室急救設(shè)備管理制度

　搶救車及搶救儀器定位放置。

　搶救車內(nèi)的物品、藥品放在車內(nèi)指定位置。每個(gè)抽屜上都有物品的標(biāo)識。

　每班定時(shí)查對搶救車內(nèi)物品，定期測試心電監(jiān)護(hù)儀及除顫儀并記錄，保證搶救設(shè)備功能完好，物品、藥品在有效期內(nèi)。近效期的物品、藥品應(yīng)及時(shí)使用或更換；發(fā)現(xiàn)的器械問題應(yīng)及時(shí)通知相關(guān)部門維修。

　搶救車內(nèi)的物品、藥品僅供搶救時(shí)使用；非搶救情況，不得挪用，搶救結(jié)束責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)在本班內(nèi)補(bǔ)齊。

　所有的電器設(shè)備應(yīng)由設(shè)備科按我院制度定期（每年一次）檢查、維修，并做好記錄。記錄在設(shè)備科備案。

　所有護(hù)士必須熟知搶救用物放置位置，熟練掌握搶救儀器的操作及使用。熟知搶救藥物的作用機(jī)制及用法。

　 每位護(hù)士有責(zé)任保持搶救車內(nèi)物品清潔、整齊、定位放置。

　搶救車專人負(fù)責(zé)管理。

　血透室設(shè)備維護(hù)制度

　血透機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)

　為每一臺透析機(jī)建立檔案，內(nèi)容包括透析機(jī)出廠信息、操作運(yùn)轉(zhuǎn)和維修記錄。

　透析機(jī)每天早上應(yīng)該進(jìn)行自檢，自檢全部通過以后方可進(jìn)行治療，不允許人為跳過自檢程序。

　每個(gè)治療班次之間應(yīng)該進(jìn)行透析機(jī)的內(nèi)外消毒，。

　每天治療結(jié)束時(shí)必須按廠家要求進(jìn)行透析機(jī)的脫鈣、消毒。

　每個(gè)月對透析機(jī)的狀況進(jìn)行檢查校準(zhǔn)，包括配比的透析液 PH 值，電導(dǎo)率，漏血報(bào)警，氣泡監(jiān)測，確保對患者的安全。

　 水處理設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)

　為水處理設(shè)備建立檔案，內(nèi)容包括水處理設(shè)備出廠信息、

　 消毒和沖洗記錄、問題和維護(hù)保養(yǎng)記錄。

　定期對水處理系統(tǒng)進(jìn)行沖洗并登記。每周一、四清洗砂罐，每周二、五清洗碳罐，每周三、六清洗水軟化罐。

　脫鈣（20%檸檬酸 2.6L）、消毒（3.5%過氣乙酸 300ml）間隔一月進(jìn)行一次。脫鈣、消毒程序按廠家要求進(jìn)行。

　水濾過芯更換根據(jù)潔凈度及水表壓力決定，一般半月一次。

　每日檢查并記錄透析用水的電導(dǎo)度、硬度、氯含量，每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，每年進(jìn)行一次微量元素的檢測，水質(zhì)符合國家《血液透析和相關(guān)治療用水（YY0572-2005）行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》。

　血透室醫(yī)療垃圾管理制度

　科室設(shè)立專門醫(yī)療垃圾存放處，凡醫(yī)療垃圾均需裝入加蓋的污染桶內(nèi)，并做到垃圾袋每日定時(shí)更換，污物桶每天定時(shí)清潔消毒。

　科室應(yīng)醫(yī)療廢物進(jìn)行分類放置，并裝入統(tǒng)一的專用垃圾袋，其中特殊危險(xiǎn)醫(yī)療廢物使用紅色垃圾袋、一般醫(yī)療廢物使用黃色垃圾袋、生活垃圾使用黑色垃圾袋。

　科室將醫(yī)療廢物分裝處理完畢后，由護(hù)工將醫(yī)療廢物按放置時(shí)間、地點(diǎn)、專人轉(zhuǎn)運(yùn)到指定的收置地點(diǎn)。

　科室護(hù)工應(yīng)與收置醫(yī)療垃圾的工人做好交班、登記，雙

　 方簽字。

　使用過的一次性注射器針頭或銳器不應(yīng)和其它醫(yī)療垃圾混放，必須安全地放入銳器盒進(jìn)行集中統(tǒng)一焚燒。一次性血透管理、透析器放入黃色醫(yī)用垃圾袋，由醫(yī)院集中統(tǒng)一進(jìn)行焚燒。

　禁止使用后針頭回套或彎曲毀形。

　禁止在運(yùn)輸過程中丟棄廢物，禁止在非貯存地點(diǎn)傾倒、堆放醫(yī)療垃圾，或?qū)⑨t(yī)療垃圾混入其它廢物和生活垃圾。

　加強(qiáng)監(jiān)督、定期檢查。

　血透室醫(yī)療廢棄物處理規(guī)范、流程

　損傷性廢物 （如醫(yī)用針頭、玻璃安瓿）

　感染性廢物 （如：棉球、棉簽、沙布

　血透室護(hù)理質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)

　各種規(guī)章零制健全，各級人員職責(zé)明確。

　醫(yī)用廢棄物 銳器盒 裝入醫(yī)用垃圾袋 專人專車運(yùn)送 醫(yī)院統(tǒng)一燒毀處理

　 室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范，保持清潔、整齊、安靜、舒適、空氣新鮮。

　嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度及出入管理制度，進(jìn)入血透室必須更衣、換鞋，室內(nèi)每日空氣消毒 1 次，每次 1 小時(shí)。地面和室內(nèi)用具每日消毒液擦拭 2～3 次。

　各項(xiàng)操作嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作原則，對透析器、透析管保持良好的護(hù)理、專人專用。管道系統(tǒng)接頭牢固，無滑脫。

　透析前及透析后測體重及血壓、脈搏并記錄。透析過程中密切觀察病情，無透析并發(fā)癥。

　透析護(hù)理記錄單記錄應(yīng)客觀、及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整。

　熟練掌握透析機(jī)器性能，有專人負(fù)責(zé)，定期檢修。

　對透析病人應(yīng)有全面系統(tǒng)的健康教育，使病人掌握有關(guān)透析的知識，教會(huì)病人自護(hù)技巧。

　每月作透析用水細(xì)菌培養(yǎng)及內(nèi)毒素檢測；每月作空氣培養(yǎng)；每月對物體表面及工作人員手作細(xì)菌總數(shù)培養(yǎng)并對所有檢測結(jié)果作記錄。

　 血透室準(zhǔn)入制度和技能標(biāo)準(zhǔn)

　 衛(wèi)生部規(guī)定血液透析室應(yīng)在二級以上醫(yī)院經(jīng)衛(wèi)生行政部門審批才能設(shè)置。

　血液透析室應(yīng)具備透析治療區(qū)、水處理間、治療準(zhǔn)備室、接診區(qū)、醫(yī)務(wù)人員辦公室等基本功能區(qū)。

　血液透析室應(yīng)具備質(zhì)量合格的透析機(jī)、水處理裝置、雙路供電系統(tǒng)、搶救設(shè)備等。

　血透室從業(yè)醫(yī)師、護(hù)士、應(yīng)接受不少于 3 個(gè)月以上血液透析專業(yè)培訓(xùn)，衛(wèi)生員需經(jīng)醫(yī)院有關(guān)部門的崗前培訓(xùn)。

　血透室護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行各大項(xiàng)操作規(guī)程，熟練掌握血液透析機(jī)操作并且有嫻熟的血管穿刺技術(shù)，定期巡視病人及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)。

　血液透析室必須建立并嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度、透析液及透析用水質(zhì)量檢測制度、相關(guān)技術(shù)操作規(guī)范、設(shè)備運(yùn)行記錄及檢修制度、垃圾處理制度及緊急意外情況處理預(yù)案等制度、規(guī)范。

　醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全管理制度

　 建立人員健康檔案，定期進(jìn)行健康檢查，必要時(shí)注射乙肝疫苗，保障醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全。

　提供必要的防護(hù)用品，包括手衛(wèi)生設(shè)施，合格的防護(hù)用品如口罩、帽子。

　血液透析室工作人員在工作中發(fā)生被血液污染的銳器刺傷、擦傷等傷害時(shí)，應(yīng)當(dāng)采取相應(yīng)的處理措施，并及時(shí)報(bào)告機(jī)構(gòu)內(nèi)的相關(guān)部門。

　定期對工作人員進(jìn)行職業(yè)防護(hù)教育，提高職業(yè)防護(hù)能力和處理水平。

　操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，穿戴個(gè)人防護(hù)裝置。

　醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。

　醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套，并進(jìn)行洗手或快速手消毒。

　醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)等操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)應(yīng)戴口罩和手套。

　在接觸不同患者時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手并更換手套。

　以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

　處理醫(yī)療污物或醫(yī)療廢物時(shí)要戴手套，處理以后要洗手。

　預(yù)防銳器傷的措施 使用后的針頭，銳器應(yīng)放于銳器盒內(nèi)。

　禁止用手彎曲被污染的針頭。

　禁止雙手回套針帽。

　禁止用手分離使用過的針具和針管。

　禁止重復(fù)使用一次性醫(yī)療用品。

　發(fā)生職業(yè)暴露的處理措施 被血液、體液等濺灑于皮膚、黏膜表面時(shí)，應(yīng)立即先用肥皂液和流動(dòng)水清洗被污染的皮膚，用生理鹽水沖洗被污染的粘膜。

　發(fā)生皮膚黏膜針刺傷、切割傷、咬傷等損傷應(yīng)當(dāng)輕輕由近心端向遠(yuǎn)心端擠壓，避免擠壓傷口局部，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥皂水和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗。受傷部位的傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液，如用 70%酒精或者 0.5%碘伏進(jìn)行消

　 毒，并包扎傷口；被接觸的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生理鹽水沖洗干凈。

　發(fā)生職業(yè)暴露后的報(bào)告流程，發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)在第一時(shí)間報(bào)告科主任、護(hù)士長，同時(shí)報(bào)告院感科。處理完后填寫《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露登記表》，交醫(yī)院感染管理辦公室備案。感染辦根據(jù)暴露人員的具體情況指導(dǎo)相應(yīng)的預(yù)防用藥。

　10、被 HBV 或 HCV 陽性一患者血液、體液污染的銳器刺傷，推薦在 24 小時(shí)內(nèi)注射乙肝免疫高價(jià)球蛋白，同時(shí)進(jìn)行血液乙肝標(biāo)志物檢查，陰性者都于 1～3 月后再檢查，仍為陰性可予以皮下注射乙肝疫苗。

　一次性物品管理制度

　一次性使用的醫(yī)療衛(wèi)生用品由藥劑科統(tǒng)一采購，臨床科室不得私自采購和試用。

　一次性使用的醫(yī)療用品只能一次性使用，嚴(yán)禁重復(fù)使用和回流市場。

　使用一次性無菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查，若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識不符合標(biāo)準(zhǔn)，包裝有破損，過了有效期和產(chǎn)品有不潔等不得使用；使用時(shí)若發(fā)現(xiàn)熱源反應(yīng)、感染或其他異常情況，應(yīng)立即停止使用，必須及時(shí)留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定登記發(fā)生時(shí)間、種類、臨床表現(xiàn)、處理結(jié)果；所涉及的一次性使用醫(yī)療衛(wèi)生用品的生產(chǎn)單位、產(chǎn)品名稱、生產(chǎn)日期、批號及供貨單位、供貨日期等，及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科、藥劑科以及該產(chǎn)品采購部門。

　一次性使用無菌醫(yī)療用品使用后，按國務(wù)院《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》規(guī)定處置。

　血液透析室工作人員手衛(wèi)生制度

　工作人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。

　工作人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)帶手套，離開透析單元時(shí)應(yīng)脫下手套。

　工作人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦拭，操作時(shí)應(yīng)帶口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、抽血、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)。

　在接觸不同患者、進(jìn)入不同透析單元、清洗不同機(jī)器是應(yīng)洗手或用快速手消毒液擦手。

　以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或用快速手消毒液擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝置后；開機(jī)操作前或結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜、破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

　 工作人員在進(jìn)行非無菌操作時(shí)盡量勿帶手套，進(jìn)行無菌操作時(shí)一雙手套護(hù)理一位病人。

　 血透室消毒隔離制度

　血液凈化室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)和污染區(qū)。

　血液凈化室工作人員從專門的工作人員通道進(jìn)入更衣室，更換專門的工作衣、戴工作帽、口罩，在指定區(qū)域換工作鞋后方能進(jìn)入透析室，血液凈化室工作鞋地一律不準(zhǔn)外穿。進(jìn)入污染區(qū)必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。除檢查人員外，非本科工作人員謝絕進(jìn)入血液凈化室。

　病人從專門的病人通道進(jìn)入候診區(qū)，更換拖鞋后進(jìn)入血透室。

　新病人首次透析前，必須在治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，登記患者檢查結(jié)果。每隔 6 個(gè)月進(jìn)行肝炎標(biāo)志物、梅毒抗體、艾滋病抗體復(fù)查。

　乙肝、丙肝患者分機(jī)隔離透析，配備感染患者專門的透析操作用品車。護(hù)理乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝、丙肝陰性的患者。感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器有相應(yīng)標(biāo)識。

　在透析單元之間設(shè)置速干手消毒液，工作人員在操作應(yīng)該嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部 2009 年頒發(fā)的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范。

　治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。

　不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。

　每次透析結(jié)束后，如沒有肉眼可見的污染時(shí)應(yīng)對透析機(jī)外部進(jìn)行初步的消毒，采用 500mg/L 的施康擦拭，如血液污

　 染到透析機(jī)，立即用 1500mg/L 濃度的施康擦拭。

　10、每班透析結(jié)束對機(jī)器內(nèi)部管路進(jìn)行消毒。

　11、病人床單、被套、枕套一用一更換，換下后放入專門的容器，洗衣房清洗。病人拖鞋每人發(fā)放一雙，不混用，每周 1：100 施康浸泡消毒。

　12、所有透析器、血路管均一次性使用。透析管路預(yù)充后必須在 4 小時(shí)內(nèi)使用，超過時(shí)間必須重新預(yù)充。

　13、廢棄的一次性物品分類處理，裝黃色醫(yī)療垃圾袋，由專人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點(diǎn)。

　14、治療室、透析室內(nèi)應(yīng)清潔、干燥，地面每日用 1：200 施康濕式清掃 2 次，每天治療結(jié)束后紫外線器空氣消毒1 小時(shí)，并做好記錄。清晨病人透析前開窗通風(fēng) 1 小時(shí)。

　15、血壓計(jì)袖帶、血管鉗每周用 1：100 施康浸泡消毒一次。氧氣濕化瓶、止血帶用后須統(tǒng)一清洗消毒，做到一人一換。

　16、工作人員應(yīng)每 2 年組織體檢一次，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)該接種乙肝疫苗。

　血透室醫(yī)院感染管理制度 一、 工作人員的管理

　工作人員進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)當(dāng)換工作鞋，醫(yī)生和護(hù)士對病人進(jìn)行有創(chuàng)性診斷和治療操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：對不同的病人進(jìn)行操作時(shí)應(yīng)該更換手套。

　工作人員進(jìn)入污染區(qū)時(shí)必須衣帽穿戴整齊，離開污染區(qū)時(shí)，應(yīng)換鞋并消毒雙手。

　每班透析結(jié)束后應(yīng)進(jìn)行機(jī)器的內(nèi)外消毒，并記錄，對透析單元內(nèi)所有的物體表面及地面進(jìn)行消毒擦洗。開窗通風(fēng)半小時(shí)，地面用有效氯 250mg/L 的含氯消毒液拖地，病人床單位每人次一更換。每天治療結(jié)束應(yīng)紫外線消毒空氣 1 小時(shí)，并做好記錄。

　病床每周用有效氯為 500mg/L 的含氯消毒液進(jìn)行擦拭一次，每個(gè)區(qū)域的拖把及抹布要有標(biāo)識，分開使用。

　透析器及血路管均一次性使用，透析管路預(yù)沖后必須 4

　 小時(shí)內(nèi)使用，否則要重新預(yù)沖。

　每個(gè)病人使用后的血路管等醫(yī)療垃圾，應(yīng)用醫(yī)療垃圾袋單獨(dú)包扎后放入醫(yī)療垃圾桶并加蓋，專人送到指定的醫(yī)療廢物處理地點(diǎn)處理，并有登記。

　工作人員應(yīng)每 2 年參加醫(yī)院組織的體格檢查，乙肝表面抗體陰性的工作人員應(yīng)接種乙肝疫苗。

　二、工作人員手衛(wèi)生管理

　醫(yī)務(wù)人員在操作中應(yīng)嚴(yán)格遵守中華人民共和國衛(wèi)生部2009 年的有關(guān)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，在透析操作中優(yōu)生以以下幾點(diǎn)：

　醫(yī)務(wù)人員在接觸患者前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手。

　醫(yī)務(wù)人員在接觸患者或透析單元內(nèi)可能被污染的物體表面時(shí)應(yīng)戴手套，離開透析單元時(shí)，應(yīng)脫下手套。

　醫(yī)務(wù)人員在進(jìn)行以下操作前后應(yīng)洗手或用快速手消毒劑擦手，操作時(shí)慶戴口罩和手套：深靜脈插管、靜脈穿刺、注射藥物、制備、處理血標(biāo)本、處理插管及通路部位、處理傷口、處理或清洗透析機(jī)時(shí)。

　在接觸不同患者、進(jìn)入不同治療單元、清洗不同機(jī)器時(shí)應(yīng)洗手或用快速手消毒劑揮手并更換手套。

　以下情況應(yīng)強(qiáng)調(diào)洗手或快速手消毒劑擦手：脫去個(gè)人保護(hù)裝備后；開始操作前結(jié)束操作后；從同一患者污染部位移動(dòng)到清潔部位時(shí)；接觸患者粘膜，破損皮膚及傷口前后；接觸患者血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料后；觸摸被污染的物品后。

　三、 環(huán)境的管理

　血透室必須劃分清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)。

　有病人和工作人員各自通道，不交叉，各區(qū)域布置合理。

　透析室、治療室、水處理間配備有紫外線，每天透析結(jié)束空氣消毒 1 小時(shí)。

　保持整個(gè)環(huán)境的整潔，要求各個(gè)房間每天拖地兩次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明顯污染時(shí)要立即打掃。注意拖把及抹面分別要分開使用。

　醫(yī)用垃圾和生活垃圾要分開存放，使用不同顏色的垃圾袋，并及時(shí)加蓋。

　每月底進(jìn)行一次徹底的大掃除，排除各個(gè)衛(wèi)生死角。做

　 好防四害工作。

　四、治療物品轉(zhuǎn)運(yùn)

　護(hù)士按治療需要在治療室（透析準(zhǔn)備間）準(zhǔn)備治療物品，并將所需物品放入治療車，帶入治療單元的物品應(yīng)為治療必須且符合清潔或清毒要求。

　治療車不能在傳染病區(qū)和非傳染病區(qū)交叉使用。

　不能將傳染病區(qū)患者的物品帶入非傳染區(qū)。

　不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或?qū)ι铎o脈置管進(jìn)行肝素封管。

　五、病人的管理

　1、病人進(jìn)入透析間應(yīng)更換拖鞋，每人專用一雙拖鞋，自行保管。病人床單、被套每人次一換，換下后應(yīng)放入專門的容器，送洗衣房清洗。

　2、加強(qiáng)對病人的宣教，每個(gè)病人入院時(shí)護(hù)理人員均應(yīng)對病人進(jìn)行全面的自我保健及防范知識的宣教。

　3、新病人首次血液透析前，常規(guī)檢查肝、腎功能、血常規(guī)、肝炎標(biāo)志物包括甲肝標(biāo)志物（抗 HAV-IGM）、乙肝標(biāo)志物（HBSAG，HBS-AB，HBC-AB，HBEAG，HBE-AB），丙肝抗體。測定梅毒及 HIV 抗體。透析器和管路應(yīng)一次性使用，建立 HCV，HBV 陽性血液透析病人登記制度。血液透析病人根據(jù)情況，每隔 6 個(gè)月進(jìn)行肝炎標(biāo)志物的復(fù)查，并將檢查結(jié)果記錄在冊。對 HBV 陰性的血透患者建議接種 HBV 疫苗。每年復(fù)查梅毒及HIV 感染指標(biāo)。

　4、傳染病人應(yīng)分區(qū)分機(jī)進(jìn)行隔離透析，感染區(qū)的機(jī)器不能用于非感染病患者的治療。應(yīng)配備感染患者專門的透析操作用品車，感染患者使用的設(shè)備和物品如病歷、血壓計(jì)、聽診器、治療車、機(jī)器等應(yīng)有標(biāo)識。護(hù)理人員相對固定。照顧乙肝和丙肝患者的護(hù)理人員不能同時(shí)照顧乙肝和丙肝陰性的患者。

　5、病人家屬不得隨意進(jìn)出透析室，陪客必須在候診區(qū)換鞋后方可進(jìn)入。

　六、各項(xiàng)監(jiān)測要嚴(yán)格執(zhí)行并符合要求

　1、每月進(jìn)行一次的透析室、治療室空氣培養(yǎng)，要求≤500cfu/m3 ，醫(yī)務(wù)人員手及物體表面≤10cfu/cm 2 。

　2、透析用水的水質(zhì)情況每年至少測定 1 次，須符合YY0572-2005 標(biāo)準(zhǔn)，每周檢查反滲水電導(dǎo)度、硬度、含氯量；

　 每月進(jìn)行水處理系統(tǒng)各部位的細(xì)菌培養(yǎng)和內(nèi)毒素檢測，檢查結(jié)果要登記并保存，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)解決。反滲水及透析液所含細(xì)菌總數(shù)，應(yīng)不得超過 200cfu/ml 且達(dá)到 50cfu/ml，應(yīng)采取措施糾正。水處理裝置的輸出端的細(xì)菌內(nèi)毒素，應(yīng)不得超過 1EU/ML，在血液透析裝置入口的輸送點(diǎn)上的細(xì)菌內(nèi)毒，并不得超過 2EU/ML，且超過 1EU/ML 時(shí)應(yīng)該采取糾正措施。

　3、購買的濃縮液粉劑必須有國家藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的注冊證。

　4、A 液、B 液應(yīng)使用原裝桶，一人一份。

　5、各種化學(xué)消毒液的配置要符合要求并有人監(jiān)測，登記并簽名。

　血透室醫(yī)院感染監(jiān)測及報(bào)告制度

　科室每月進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生監(jiān)測：要求透析用水、透析液細(xì)菌總數(shù)<200cfu/ml，內(nèi)毒素<2EU/ML，透析治療室和透析準(zhǔn)備室空氣培養(yǎng)細(xì)菌數(shù)應(yīng)<500cfu/m3 ，透析單元內(nèi)物品表面細(xì)菌數(shù)<10cfu/cm2醫(yī)務(wù)人員手表面細(xì)菌數(shù)<10cfu/cm2 ，保留原始記錄，建立登記表。

　透析患者傳染病病原微生物監(jiān)測：對于第一次透析的新主患者或由其他中心轉(zhuǎn)入的患者必須的治療前進(jìn)行乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病感染的相關(guān)檢查，保留原始記錄，建立登記本，對長期透析的患者應(yīng)該至少每 6 個(gè)月復(fù)查 1 次，保留原始記錄，登記檢查結(jié)果。如有患者在透析過程中出現(xiàn)乙肝、丙肝陽性，應(yīng)立即對密切接觸者進(jìn)行乙肝、丙肝標(biāo)志物檢測。

　導(dǎo)管感染監(jiān)測：建立導(dǎo)管感染登記本，每月登記本月留置長期導(dǎo)管患者例數(shù)、臨時(shí)導(dǎo)管例數(shù)、導(dǎo)管感染發(fā)生率，記

　 錄導(dǎo)管感染患者的姓名、臨床表現(xiàn)、血培養(yǎng)結(jié)果、治療方案。確診導(dǎo)管感染病例在 24 小時(shí)內(nèi)上報(bào)院感科。分析導(dǎo)管感染可能原因，進(jìn)行整改。

　醫(yī)務(wù)人員感染監(jiān)測：醫(yī)務(wù)人員應(yīng)定期進(jìn)行乙肝和丙肝標(biāo)志物監(jiān)測，對于乙肝陰性的工作人員建議注射乙肝商務(wù)。

　血透室發(fā)現(xiàn)新發(fā)的乙型肝炎、丙型肝炎或其他傳染病應(yīng)按照國家有關(guān)傳染病報(bào)告制度報(bào)告相關(guān)部門。

　血透室健康宣教制度

　新病人入室時(shí)護(hù)士熱情接待，詳細(xì)為病人介紹血透環(huán)境，血透規(guī)章制度。

　新病人對血液透析有恐懼感，主管護(hù)士從向病人及密充分解釋血透的治療原理和效果。解除患者恐懼心理，準(zhǔn)確測量透析前體重。

　新病人由首次透析主管護(hù)士給予健康宣教，包括疾病知識、飲食知識、靜脈導(dǎo)管護(hù)理、內(nèi)瘺鍛煉及護(hù)理等，并且發(fā)放相關(guān)的健康宣教資料。

　健康宣教后要記錄在健康宣教本，并且患者護(hù)士雙簽名。

　老病人由主管護(hù)士在上機(jī)后根據(jù)不同情況給予適當(dāng)?shù)男�教，包括飲食注意事�?xiàng)、導(dǎo)管護(hù)理服藥指導(dǎo)、內(nèi)痔保護(hù)等。

　做宣教時(shí)要同時(shí)對病人給予心理護(hù)理，鼓勵(lì)患者樹立生活的信心，積極的、樂觀的生活態(tài)度，保持良好的心情，堅(jiān)

　 持規(guī)律的、充分透析和治療。

　 護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理制度

　一、護(hù)理安全管理制度 目的：規(guī)范護(hù)理行為，加強(qiáng)病區(qū)護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量，確保住院患者的安全護(hù)理。

　引用文憑：《全國醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》 適用范圍：各護(hù)理單元 正文：

　嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保護(hù)理工作的正常進(jìn)行。

　科室安全管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患按程序及時(shí)報(bào)告，采取措施，及時(shí)改進(jìn)，護(hù)士長為科室護(hù)理安全管理的責(zé)任人。

　嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度、分組護(hù)理制度，及時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化，有情況及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理并做好護(hù)理記錄，對于有異常心理狀況的患者要加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

　嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，消毒隔離制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，確保病人安全 對危重、、癱瘓老人、老年及小兒應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，必要時(shí)加床檔、約束帶，以防走失、附床，定時(shí)翻身，防止褥瘡的發(fā)生。

　嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥品管理制度，確保用藥安全。

　毒、麻、限、劇藥品做到窒使用，專人管理，專柜保管并

　 回銷。保持固定基數(shù)，每班交接并登記。

　病房的貴重藥物由專人保管，回銷，做到帳物相符。

　內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤服。

　搶救器材做到四定：定物品各類、定位放置、宣保存、定人管理。三及時(shí)：及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充。搶救器械保持性能良好，做好應(yīng)急準(zhǔn)備，定期清點(diǎn)交接。無菌清點(diǎn)交接。Faal2trkk 標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

　病房通道要通暢、清潔，禁止堆放各種物品、儀器設(shè)備等，保證病人通行窒。

　加強(qiáng)科室水電暖管理，不漏水、漏電、漏氣，發(fā)現(xiàn)有損壞及時(shí)報(bào)告設(shè)備科維修。工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

　10、做好安全防盜及消防工作，加強(qiáng)陪人和探視人員的管理，發(fā)現(xiàn)有可疑人員立即報(bào)告保衛(wèi)科，定期檢查消防器械的有效期，保持備用的狀態(tài)。

　11、制定并突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護(hù)理預(yù)案。

　12、制訂并落實(shí)護(hù)理人員的職業(yè)暴露制度。

　13、對于所發(fā)手的護(hù)理過失，科室應(yīng)及時(shí)組織討論整改，并上報(bào)護(hù)理部。

　三、護(hù)理不良事件執(zhí)行及管理制度 護(hù)理不良事件分類護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、在院跌倒、護(hù)理并發(fā)癥、護(hù)理投訴及其他意外或突發(fā)事件。

　護(hù)理部及各科室具備防洪、處理護(hù)理不良事件的，產(chǎn)不斷修改完善。

　發(fā)生護(hù)理不良事件后，當(dāng)班護(hù)士要立即向護(hù)士長和當(dāng)班醫(yī)生匯報(bào)，本著病人安全第一的原則，那副采取補(bǔ)救措施，心理避免工對病人健康的損害，或?qū)�損害降到最低程序。

　護(hù)士長要逐級上報(bào)不良事件的經(jīng)過、原因、后果，并按規(guī)定填寫對應(yīng)的登記表，情節(jié)嚴(yán)重的差錯(cuò)，投訴或病人自殺等突發(fā)事件 2 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，其他不良事件 48 小時(shí)內(nèi)上報(bào)護(hù)理部，護(hù)理部及時(shí)了解情況，給予處理意見，盡量降低對病人的損害。

　發(fā)生護(hù)理不良事件的各種有關(guān)記錄、檢驗(yàn)報(bào)告、藥品、器

　 械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，必要時(shí)封存，以備鑒定。

　護(hù)理部制定護(hù)理投訴糾紛的接待流程，熱情接待、認(rèn)真調(diào)查、尊重事實(shí)、耐心溝通、端正處理態(tài)度，5 個(gè)工作晶內(nèi)給予答復(fù)。重大護(hù)理投訴，上報(bào)醫(yī)院備案、討論。

　護(hù)理不良事件發(fā)生后，病區(qū)和科室要組織護(hù)士進(jìn)行討論，分析原因，提高認(rèn)識、吸取教訓(xùn)、改進(jìn)工作。

　執(zhí)行非懲罰性護(hù)理不良事件報(bào)告制度，并鼓勵(lì)積極上報(bào)未造成不良后果但存在安全隱患的事件以及有效杜絕差錯(cuò)的整合。如不按規(guī)定報(bào)告，有意隱瞞憶發(fā)生的護(hù)理不良事件，一經(jīng)查實(shí)，視情節(jié)輕重給予處理。

　各科室和護(hù)理部如實(shí)登記各類護(hù)理不良事件。

　10、醫(yī)院成立護(hù)理質(zhì)量委員會(huì)和護(hù)理技術(shù)管理委員會(huì)，對上述事件租用匯總進(jìn)行討論，從制度合理性、制度執(zhí)行、環(huán)節(jié)管理、工作流程、首先、主鳳態(tài)度等方面綜合分析，根據(jù)事件的情節(jié)及對病人的影響，確定性質(zhì)，提出將懲意見和改進(jìn)措施，在全院護(hù)士長會(huì)上傳達(dá)，共享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，不斷提高護(hù)理工作質(zhì)量。

　臨床突發(fā)事件處理預(yù)案 病人突然發(fā)生意外，或有糾紛發(fā)生：

　立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，茍同處理。

　當(dāng)班護(hù)士立即報(bào)告護(hù)士長。

　護(hù)士長了解事情經(jīng)過后，在條件允許的情況下，到護(hù)理部報(bào)告全過程。如果條件不允許，可到主任辦公室或醫(yī)生辦公室打電話匯報(bào)，要覺著鎮(zhèn)定的講清全過程，便于領(lǐng)導(dǎo)決策。

　不要當(dāng)著家屬和其他病人的面報(bào)告事件。

　當(dāng)事人（責(zé)任護(hù)士）在本班內(nèi)填寫“不良事件報(bào)告”一式兩份，立即將一份交護(hù)士長，一份交護(hù)理部。

　現(xiàn)場處理預(yù)案 護(hù)士端正態(tài)度，積極鈍化矛盾。

　立即采取有效處理措施。

　遇到困難、矛盾難以處理時(shí)，積極向領(lǐng)導(dǎo)，同時(shí)求助，如字總值班、保衛(wèi)處、護(hù)士長，其他高年資護(hù)士，以免處于被動(dòng)

　 局面。

　每位護(hù)士在處理突發(fā)事件過程中，不可以向病人或與其他有關(guān)人員提供任何書面材料。

　臨床突發(fā)事件報(bào)告流程

　 發(fā)生臨床突發(fā)事件 立即報(bào)告當(dāng)班醫(yī)生，共同處理 立即報(bào)告護(hù)士長 當(dāng)班護(hù)士填寫 “突發(fā)事件報(bào)告單” 分別交護(hù)士長、護(hù)理部各一份 護(hù)士長 2 小時(shí)內(nèi) 護(hù)士長提醒科主任匯報(bào)醫(yī)務(wù)科：護(hù)士長向醫(yī)生建議做相關(guān)檢查、會(huì)診、尸體解剖。

　報(bào)告科護(hù)士長 報(bào)告護(hù)理部

　護(hù)理缺陷管理制度與自我監(jiān)控

　由本科室護(hù)士長將科室內(nèi)存在的護(hù)理缺陷直接上報(bào)護(hù)理部，分析原因并提出科室整改措施。每月上報(bào)一次。

　護(hù)理部負(fù)責(zé)統(tǒng)一匯總，進(jìn)行護(hù)理缺陷及過失的評價(jià)。每季度一次。

　組織科護(hù)士長開會(huì)討論，分析護(hù)理缺陷存在的原因，提出相應(yīng)的整改措施。

　將意見反饋至各科室護(hù)士長。

　管理制度 認(rèn)真落實(shí)各級護(hù)理人員的崗位責(zé)任制，工作明確分工，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合各科情況，制定切實(shí)可行的防范措施。

　窒管理有專人負(fù)責(zé)，定期組織檢查，發(fā)現(xiàn)事故隱患及時(shí)報(bào)告，采取措施及時(shí)處理。

　嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度、差錯(cuò)事故登記報(bào)告制度與分組護(hù)理制度，按時(shí)巡視病房，認(rèn)真觀察病情變化。

　嚴(yán)格執(zhí)行查對制度和無菌技術(shù)操作規(guī)程，做好消毒隔離工作，預(yù)防字內(nèi)交叉感染。

　對危重、昏迷、癱瘓患者及小兒應(yīng)回強(qiáng)護(hù)理，時(shí)回床檔約束帶，以防附床，定時(shí)翻身，防止褥瘡。

　劇、毒、麻、鷺?biāo)幤穼Ｈ吮９埽�加鎖，賬物相符。

　搶救器材做到四定（定物品各類、定位放置、宣保存、定人管理）三及時(shí)（及時(shí)檢查、及時(shí)維修、及時(shí)補(bǔ)充），搶救器械做好應(yīng)急準(zhǔn)備，一般不準(zhǔn)外借。

　搶救器械及用物保持性能良好，按時(shí)清點(diǎn)交接，嚴(yán)防損壞和遺失。

　做好安全防盜及消防工作，定期檢查消防器材，保持備用狀態(tài)。

　10、對科室水、電、暖加強(qiáng)管理，保證不漏水、漏電、

　 漏氣，如有損壞及時(shí)維修。

　11、內(nèi)服藥和外用藥標(biāo)簽清楚，分別放置，以免誤用。

　（二）監(jiān)控措施 氧氣管理 用氧過程中嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

　告知患者及家屬勿在室內(nèi)抽煙，氧氣管道周圍禁煙火和易燃品。

　定期檢查氧氣接口，發(fā)現(xiàn)漏氣及時(shí)維修。

　中心吸氧設(shè)施有“四防”標(biāo)志（防熱、防油、防火、防震），并有安全帶，氧氣筒內(nèi)的氧氣不可用盡。

　對危重患者及小兒防止發(fā)生意外措施 防墜床小兒要使用有床檔的小兒床：昏迷及患者有專人守護(hù)，必要時(shí)加床檔。

　防燙傷，需要熱敷的患者，護(hù)士要及時(shí)巡視，嚴(yán)格交接班；經(jīng)嬰幼兒、老人、昏迷、肢體癱瘓麻痹患者用熱水袋時(shí)，溫度在 50℃以內(nèi)，熱水袋不可直接接觸病員的皮膚。

　制度落實(shí) 執(zhí)行分組護(hù)理，進(jìn)行健康教育，術(shù)后及長期臥床初起活動(dòng)者，有人扶持，動(dòng)作要輕慢，以防因體位變化，引起虛脫。

　嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好“三查七對”，按時(shí)巡視病房，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)及時(shí)處理。

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