醫(yī)院 科室質量安全管理小組工作要求

　 醫(yī)院質量安全管理考核工作是醫(yī)院內部保障健康持續(xù)發(fā)展的需要。它是一種自律行為。為把這項工作落到實處，醫(yī)院實行院科兩級質量管理工作。各科室要根據(jù)《醫(yī)院全面質量安全管理考核方案》，制訂本科室質量安全管理方案及年度工作計劃（質控指標、措施方法、效果評價及獎懲），成立科室質量安全管理小組，成員由科室主要負責人及耳工代表組成，一般 3～5 人。

　一、科室質量安全管理小組設組長、副組長、成員 二、科室質量安全管理小組工作要求（質控內容）

�。ㄒ唬┎�歷質量管理 1.對本科室病歷實行缺陷管理。

�。�1）對運行病歷質量管理要嚴格執(zhí)行《河北省病歷書寫規(guī)范》，落實各項要求。每月檢查一次（不少于 80%），根據(jù)檢查結果落實改進。

　（2）負責本科室病歷終末質量管理，每月一次到病案室檢查本科室的出院病歷(100%)。

　2.對在病歷中檢查出的問題要及時匯總，并對書寫責任人落實獎懲。

�。ǘ�）醫(yī)療安全管理 1.全面督導和負責本科室的各項醫(yī)療安全工作。

　2.制訂本科室的醫(yī)療安全措施，每季度檢查評估落實情況，查找

　隱患，提出改進措施，并向醫(yī)院醫(yī)療質量與安全管理委員會報告。

　3.落實醫(yī)療風險預警制度、醫(yī)療事故防范預案。

　4.發(fā)生重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故必須立即上報。

　5.落實臨床路徑、單病種管理規(guī)定，制訂和落實本科室非醫(yī)療因素引起的意外傷害的防范措施。

　6.每年至少兩次在全科內進行醫(yī)療安全教育和培訓（要有記錄）。

�。ㄈ�）合理用藥、抗生素管理 1.監(jiān)督檢查本科室合理用藥制度的落實，將藥品收入比例控制在"規(guī)定"之內。

　2.認真組織學習，嚴格執(zhí)行《衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求和醫(yī)院"實施細則"。

　3.每月對本科室的用藥進行分類排隊，檢查是否符合國家和醫(yī)院的規(guī)定，有無濫用藥物的現(xiàn)象，并做出整改措施，做好合理用藥管理。

　4.對本科室發(fā)生的藥物不良反應進行監(jiān)測，一旦發(fā)生，在第一時間內報至藥劑科的 ADR（藥品不良反應）組織，并積極進行有效的處理。

�。ㄋ模�"三基"培訓考核、住院醫(yī)師培訓管理 1.定期組織本科室醫(yī)務人員學習基本理論、基本知識、基本技能。

　2.每年對本科室人員進行"三基"考核，人人都要達標。并記錄在冊，作為考核、晉升、聘任的重要依據(jù)，對未達標者提出處理意見。

　3.按照國家和醫(yī)院的規(guī)定，對新分配的大中專畢業(yè)生等新進人員進行規(guī)范化培訓，有計劃、有措施、有科室鑒定。

�。ㄎ澹┛剖腋腥竟芾� 1.根據(jù)本科室院內感染的特點，制訂管理制度，并組織實施。

　2.對科內感染病歷及感染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率;發(fā)現(xiàn)有院內感染流行趨勢時，及時報告醫(yī)院感染管理科，并積極協(xié)助處理。

　3.監(jiān)督檢查本科室抗感染藥物的使用情況。

　4.組織本科室預防、控制醫(yī)院感染知識的培訓。

　5.督促本科室醫(yī)務人員執(zhí)行無菌操作技術、消毒隔離制度。

　6.做好對衛(wèi)生員、配膳員、陪住、探視者的衛(wèi)生學管理。

�。�六）質量控制管理 1.根據(jù)醫(yī)院對本科室醫(yī)療、護理等工作質量的要求，制訂質量管理（事前、環(huán)節(jié)過程、終末控制）工作計劃，并組織實施。

　2.嚴格實施臨床路徑規(guī)范，做好院內規(guī)定的單病種質量控制。

　3.做好醫(yī)技（檢查、化驗、手術等）工作質量的質量監(jiān)控。

　4.科室質控員主持質量控制考核的日常工作，并協(xié)助科室質量安全管理小組做好各項質量控制考核工作，完成小組工作制度及職責要求。

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