醫(yī)保改革的難題及措施

　作者：徐軍奎 單位：北京鐵路局社保處

　醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是我國(guó)加快建設(shè)覆蓋城鄉(xiāng)社會(huì)保障體系、全面建設(shè)小康社會(huì)的重要目標(biāo)之一。但隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的全面轉(zhuǎn)型，現(xiàn)行醫(yī)療保險(xiǎn)體系出現(xiàn)了許多不適應(yīng)社會(huì)改革與發(fā)展的方面與環(huán)節(jié)，當(dāng)前醫(yī)療保險(xiǎn)改革和建設(shè)面臨的任務(wù)仍很艱巨。

　一、醫(yī)療保險(xiǎn)改革與建設(shè)的主要成就

　1．醫(yī)療保險(xiǎn)制度體系逐步健全。1998 年，我國(guó)開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2001 年開(kāi)始建立企業(yè)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，2003年開(kāi)始建立新農(nóng)合醫(yī)療制度，2007 年開(kāi)始建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2008 年開(kāi)始建立城鎮(zhèn)職工生育保險(xiǎn)制度。我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保障體系建設(shè)不斷穩(wěn)步發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，由城鎮(zhèn)到農(nóng)村，由企事業(yè)職工擴(kuò)展到全體社會(huì)成員，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)層面的全覆蓋。

　2．醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行環(huán)境不斷改善。2011 年 7 月《社會(huì)保險(xiǎn)法》開(kāi)始實(shí)施，為醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行環(huán)境提供了法律上的保障。同時(shí)結(jié)合國(guó)家出臺(tái)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的方案，構(gòu)建了公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系、醫(yī)療服務(wù)體系、藥品供應(yīng)體系等“四位一體”的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展提供了法律保障和良好的運(yùn)行環(huán)境。

　3．醫(yī)療保險(xiǎn)待遇不斷提高。隨著我國(guó)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的全覆蓋，參保人數(shù)不斷增長(zhǎng)。同時(shí),各種保險(xiǎn)基金不斷積累與增值，各種報(bào)銷比例和報(bào)銷范圍不斷提高。企業(yè)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、

　大額商業(yè)保險(xiǎn)、職工工會(huì)互助金、困難職工補(bǔ)助金等相互結(jié)合，大大提高了職工在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的待遇。新農(nóng)合的報(bào)銷比例與范圍不斷提高，基本解決了老百姓在醫(yī)療保險(xiǎn)方面的后顧之憂，參保的積極性也有所提高，從而保證了社會(huì)的穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展。

　二、醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域存在的主要問(wèn)題

　1．公平性和多樣性需求有待提高。由于歷史原因和制度安排而形成的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇差別依然存在，不同群體和不同區(qū)域的醫(yī)療保障水平存在差距，部分人員由于各種因素制約未參加醫(yī)療保險(xiǎn)，地區(qū)和行業(yè)特點(diǎn)待遇不一，各種險(xiǎn)種缺乏統(tǒng)籌協(xié)調(diào)發(fā)展和有效銜接。因此，制度的公平性還有待加強(qiáng)與提高。由于就業(yè)形式的多樣化和市場(chǎng)一體化程度的加深，醫(yī)療保險(xiǎn)需求的多樣性難以保證，參保人員轉(zhuǎn)移工作和區(qū)域出現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系銜接難、“一卡通”難以實(shí)施的現(xiàn)象，從而阻礙了社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和市場(chǎng)化的進(jìn)程。

　2．醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度不夠完善。由于歷史原因和各區(qū)域經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不同，我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)分別實(shí)行以省、市、縣級(jí)或行業(yè)統(tǒng)籌為主的分割管理。醫(yī)療保險(xiǎn)基金共濟(jì)能力差，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金、大額商業(yè)保險(xiǎn)基金在政策的銜接上缺少協(xié)調(diào)性。各種醫(yī)療保險(xiǎn)基金缺少良好的運(yùn)作環(huán)境，在支付手段和基金的安全性上需要進(jìn)一步改革與完善。醫(yī)療保險(xiǎn)涉及國(guó)家政府部門、醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)。當(dāng)前，醫(yī)患關(guān)系緊張的現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，用人單位少繳醫(yī)療保險(xiǎn)基金費(fèi)、參保人員套取個(gè)人醫(yī)保賬戶基金、虛假住院騙取統(tǒng)籌金、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品流通領(lǐng)域的非道德行為等現(xiàn)象也經(jīng)常出

　現(xiàn)。因此需要有效的政策協(xié)調(diào)，保證我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)健康、穩(wěn)定、可持續(xù)發(fā)展。

　3．醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)的可控性有待加強(qiáng)。醫(yī)療保險(xiǎn)基金是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的生命線和經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，基金的安全可控是醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)成功的前提和關(guān)鍵環(huán)節(jié)。我國(guó)已經(jīng)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老齡化結(jié)構(gòu)影響了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資和收入（退休人員不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)基金），老齡化風(fēng)險(xiǎn)直接導(dǎo)致了醫(yī)療保險(xiǎn)基金支出的負(fù)擔(dān)，門診特殊疾病、慢性病、住院等費(fèi)用的增加會(huì)加劇醫(yī)療保險(xiǎn)基金的壓力與平穩(wěn)運(yùn)行。隨著我國(guó)科技的不斷進(jìn)步和創(chuàng)新，在醫(yī)療領(lǐng)域出現(xiàn)了新的藥品、新技術(shù)、新的診療手段。這些新事物的出現(xiàn)直接導(dǎo)致了醫(yī)療費(fèi)用的上漲，大大加重了醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支出風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)成了三個(gè)不同的利益主體。參保人員追求醫(yī)療服務(wù)待遇最大化，醫(yī)療機(jī)構(gòu)追求利益最大化。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)基金存在不斷增長(zhǎng)的支出風(fēng)險(xiǎn)。參保人員和醫(yī)療機(jī)構(gòu)合伙套取醫(yī)療保險(xiǎn)基金、醫(yī)務(wù)人員收取藥品回扣、誘導(dǎo)過(guò)度醫(yī)療消費(fèi)等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生。

　三、醫(yī)療保險(xiǎn)改革的關(guān)鍵環(huán)節(jié)和突破口。

　1．實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保，推進(jìn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌�！渡鐣�(huì)保險(xiǎn)法》已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施，為我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的建設(shè)與實(shí)施提供了有利的法律保障和良好的運(yùn)行環(huán)境，同時(shí)確定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)和新農(nóng)合三項(xiàng)基本制度。該法在實(shí)施中明確基本醫(yī)療保險(xiǎn)要覆蓋全員、統(tǒng)籌兼顧的原則。基本醫(yī)療保險(xiǎn)、補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、大額商業(yè)保險(xiǎn)在政策的銜接上協(xié)調(diào)統(tǒng)一、信息共享，實(shí)現(xiàn)從制度全覆蓋走向人員全覆蓋。此外，

　要通過(guò)調(diào)整制度的目標(biāo)定位，增強(qiáng)制度的兼顧性，使全民都能享受真正的醫(yī)療保障。

　2．加強(qiáng)機(jī)制建設(shè)，提高醫(yī)療服務(wù)水平和醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。在確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全性的前提下，實(shí)現(xiàn)基金的自我收支平衡，逐步實(shí)現(xiàn)保值和增值。政府在財(cái)政允許的前提下，適度增加財(cái)政投入，要適當(dāng)提高住院醫(yī)療待遇，保障適當(dāng)?shù)淖愿端�平；門診部分，要逐步探索改革完善個(gè)人賬戶，積極開(kāi)展門診統(tǒng)籌。鼓勵(lì)科技創(chuàng)新與進(jìn)步，不斷提高醫(yī)療技術(shù)與服務(wù)水平。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門和醫(yī)療機(jī)構(gòu)要注重機(jī)制建設(shè)，加強(qiáng)管理，提高經(jīng)辦人員的技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)和道德素養(yǎng)。“兩定點(diǎn)”（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店）要開(kāi)展陽(yáng)光采購(gòu)工程，確定合理的藥品流通價(jià)格，同時(shí)加強(qiáng)道德修養(yǎng)建設(shè)，杜絕醫(yī)療采購(gòu)、使用過(guò)程中的不良行為發(fā)生。

　3．建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)控制機(jī)制。積極探索老齡化風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療費(fèi)上漲過(guò)快風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)保基金赤字風(fēng)險(xiǎn)等機(jī)制建設(shè)。同時(shí)，細(xì)化完善配套機(jī)制，如特殊疾病、慢性病、離休人員、單獨(dú)特殊病種、最高封頂線等機(jī)制建設(shè)。同時(shí)加強(qiáng)基金財(cái)務(wù)核算，將基金的風(fēng)險(xiǎn)納入可控的狀態(tài)。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦部門注重協(xié)調(diào)同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系。創(chuàng)造合理的醫(yī)、保、患關(guān)系，同時(shí)加強(qiáng)基金的分析、檢查、處罰機(jī)制建設(shè)，杜絕醫(yī)療保險(xiǎn)基金“跑、冒、滴、漏”等現(xiàn)象的發(fā)生。在確定醫(yī)療保險(xiǎn)各種風(fēng)險(xiǎn)機(jī)制的基礎(chǔ)上，積極探索風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)機(jī)制，對(duì)各個(gè)管理環(huán)節(jié)進(jìn)行積極排查，研究風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警方案，使基金風(fēng)險(xiǎn)處于可控的狀態(tài)之中。

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