附表 12

　鋼筋試樣信息表

　鋼筋原材樣品編號(hào)：

　 備用試件編號(hào)：

　工程名稱

　施工單位

　見(jiàn)證單位

　 見(jiàn)證人 簽名

　已使用該批鋼筋（接頭）的構(gòu)件具體部位

　廠家 鋼筋牌號(hào)、直徑 原材出廠合格證 編號(hào) 接頭種類 套筒出廠合格證 編號(hào) 代表數(shù)量 母材進(jìn)場(chǎng)復(fù)驗(yàn)報(bào)告編號(hào)

　施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字確認(rèn)）

　 總監(jiān)理工程師 （簽字確認(rèn)）

　 廠家或供貨商負(fù)責(zé)人（簽字確認(rèn)）

　 抽樣人（簽字）

　抽樣日期

　注：1、取樣后應(yīng)立即送當(dāng)?shù)貦z測(cè)機(jī)構(gòu)檢測(cè)，由督查專家跟蹤。

　 2、送往檢測(cè)機(jī)構(gòu)的樣品封條只標(biāo)編號(hào)且與封樣表中的樣品編號(hào)一致。檢測(cè)專家應(yīng)做好記錄以免弄錯(cuò)。

　 3、鋼筋原材一種級(jí)別應(yīng)取 3 組（1 組原樣送檢,2 組雙倍取樣備用，分開(kāi)封簽包裝）并按上表填好相關(guān)信息（尤其是要按表格要求填好具體使用部位），核對(duì)無(wú)誤后， 要求施工單位施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人及監(jiān)理單位總監(jiān)簽字確認(rèn)（施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、總監(jiān)不在時(shí)由施工、監(jiān)理項(xiàng)目部主要管理人員代簽）。

　4、鋼筋原材應(yīng)收集取樣試件對(duì)應(yīng)的鋼筋材料合格證及進(jìn)場(chǎng)復(fù)驗(yàn)報(bào)告；焊接應(yīng)收集對(duì)應(yīng)母材的進(jìn)場(chǎng)復(fù)驗(yàn)報(bào)告；機(jī)械連接應(yīng)收集套筒合格證及對(duì)應(yīng)母材的進(jìn)場(chǎng)復(fù)驗(yàn)報(bào)告（復(fù)印件應(yīng)由施工項(xiàng)目負(fù)責(zé)人核對(duì)無(wú)誤后簽認(rèn)并加蓋項(xiàng)目部公章）。

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