政府嚴厲管制造成醫(yī)療供給不足，另一方面卻由于財政分配潛規(guī)則造成未來醫(yī)療需求不平衡，真正的弱勢群體反而是最大受害者。而同時政府衛(wèi)生醫(yī)療支出不斷膨脹，侵蝕政府大部分資源。作為新醫(yī)改第一步――國家基本藥物制度出臺的艱辛，說明新醫(yī)改未來不容樂觀。
　　
　　9月21日，國家基本藥物制度開始實施。在新醫(yī)改從討論到出臺初步方案的3年多時間中，這一制度―直被賦予“重大改革舉措”的地位。
　　在這一制度出臺的前后，經歷了諸多利益的博弈，公平與效率的爭吵和拉鋸。而在爭議中蹣跚起步的國家基本藥物制度，又能夠在多大的程度上給以“四梁八柱”為支撐的新醫(yī)改予破題之義?
　　
　　企業(yè)之爭
　　
　　“既在意料之中，也在意料之外�！睂τ�8月18日由衛(wèi)生部、國家發(fā)改委等9部委公布的國家基本藥物目錄(基層版)的觀后感，麗珠醫(yī)藥集團副總裁陶德勝對本刊記者說。
　　所謂意料之中，是指被列入目錄的307個品種中，大部分是生產廠家比較多，比較常用的普藥產品。有點意料之外的則是在102個中成藥品種中，有27個中藥獨家品種，此前曾飽經質量標準爭議的中藥注射劑，也有8個品種入選。
　　此次公布的基本藥物目錄基層版是“中西并重”的特色，根據(jù)統(tǒng)計，加上中藥飲片，此次中藥在目錄中所占的比重在50％。而在102種中成藥中，除了中藥獨家品種27個，涵蓋生產企業(yè)26家外，還有中藥獨家劑型品種22個，涵蓋生產企業(yè)22家；僅兩家生產的中藥品種15個，涵蓋生產廠家27家。
　　“相比第一版，獨家品種削減了很多，一些比較貴的也被削減了�！碧盏聞僬f。
　　陶德勝所言的“第一版”，是指在今年3月份廣泛流傳于醫(yī)藥業(yè)界的一份基本藥物目錄，在這一份目錄中，中成藥的獨家品種就達到了100多個。在企業(yè)看來，自己的獨家品種都具有確切的療效和不可替代性。
　　自從新醫(yī)改提出建立國家基本藥物制度以來，醫(yī)藥企業(yè)界就一直高度關注著基本藥物目錄的制定，自“第一版”之后，企業(yè)界還流傳過多達6-7個經過修改的版本，這些版本真假難辨。而據(jù)記者的了解，為進入目錄，許多企業(yè)的公關工作一直沒有停止過。
　　“從最后出來的結果看，有些企業(yè)甚至是超出預期了，而有些企業(yè)則明顯公關工作沒有做到位�！币晃会t(yī)藥企業(yè)界人士對記者說。
　　由于入選目錄的品種均采用藥品通用名(有個別通用名和產品商品名重合)，在化學藥部分，基本上是一些普藥，仿制廠家眾多。在隨目錄同時公布的《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中規(guī)定，這些藥物要經過各省的掛網招標采購環(huán)節(jié)才能進入基層醫(yī)療機構的采購范圍，并實行零差價銷售，這意味著眾多廠家入選目錄的產品不但要經過國家發(fā)改委降價25％，還要經過激烈的競標，價格還有可能被進一步壓低。
　　但獨家品種則基本上杜絕了競爭，得以一家獨享市場，并節(jié)省了市場開發(fā)費用。國家制定的零售指導價會給予相應的空間，享受單獨定價。所以獨家品種“入選目錄”的爭奪也顯得異常激烈。
　　“獨家品種經過削減比例還算比較合理吧，這些產品知名度比較高，在治療上也具有_定的不可替代性。”廣東省醫(yī)藥采購中心專家組組長楊俊何對記者說。與化學藥大多仿制不一樣，中成藥的“不可替代性”有爭論并不奇怪。
　　對于獨家品種所引起的一些爭議，衛(wèi)生部藥物政策與基本藥物制度司司長鄭宏則表示，基本藥物目錄制定過程中，一方面，有人認為獨家品種不應該進入基本藥物目錄。但是，也有很多來自企業(yè)和社會其他方面的呼聲，要求公平地對待多家生產的中成藥和獨家生產的中成藥。關于獨家生產的中成藥的形成有其歷史原因。在上個世紀90年代，國務院公布了《中藥品種保護條例》，保護和支持具有特色的獨家生產的中成藥品種。在這樣一個情況下，形成了一些帶有特色的中藥獨家品種。
　　“目錄實際是一個博弈與平衡的結果�！碧盏聞僭u價說。
　　
　　而對于企業(yè)而言，更大的爭奪戰(zhàn)還在后頭，除了目前已經公布的基層版，影響企業(yè)銷售量與利潤更大的，是可能將于今年內出臺的基本藥物目錄的醫(yī)院版。原因在于，基層醫(yī)療機構僅占目前醫(yī)院處方量的30％，而且由于是政府埋單，價格被大大壓低，利潤空間有限，而二甲以上醫(yī)院，占了處方量的70％，是藥企銷售的主戰(zhàn)場。
　　楊俊何分析，由于基本藥物目錄品種主要來源于《國家基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》，被列入基層版的藥品大部分選自醫(yī)保目錄的甲類報銷藥品，醫(yī)院版則更多的可能選自價格相對較高的乙類報銷藥品。
　　“在之前基層版遴選中被削減的一些品種，還是有很大可能進入醫(yī)院版的。”一位受訪人士說。據(jù)悉，在第一版的目錄中，共有600個品種，包括抗腫瘤藥和一些價格比較貴的中成藥獨家品種，正在爭取進入醫(yī)院版目錄。
　　
　　“基本”之爭
　　
　　對入選目錄藥品品種的爭論，實際上是對“基本藥物”概念的爭論，這種爭論由來已久。1981年，我國就完成了第一版《國家基本藥物目錄》的編制工作，此后先后進行了6次修訂和調整，2004年版的《國家基本藥物目錄》涵蓋了773種西藥，1260種中藥，品種達到了2033個。但由于沒有相應的供應、配送、使用、報銷等配套措施保證，實際上這一目錄流于形式。
　　中華醫(yī)學會臨床藥物評價專家委員會委員孫忠實曾經作為國家藥品審評中心專家參與過此前基本藥物目錄的6次修訂，“一直存在兩種觀點之爭，一種認為基本藥物應該是大多數(shù)人用的，便宜的藥物；而一種觀點則認為是大多數(shù)人用的，對治療常見病、多發(fā)病有效的藥物。”孫對記者說，“一種是以藥物費用為標準，一種則是以治療的需求為標準�！�
　　孫舉例，以治療常見病糖尿病為例，口服的普通化學藥價格固然便宜，但價格相對較貴的胰島素卻又是不可或缺的。
　　在新的基本藥物制度制訂的過程中，這兩種觀點一直爭論不休，也導致基本藥物目錄從3月一直拖延到8月才出臺。觀點之爭也成為部門之爭，藥監(jiān)部門和衛(wèi)生部門贊成后一種觀點，但作為基本藥物報銷的埋單者，財政和人力資源與社會保障部門則更傾向前者。
　　人保部門一直認為，所謂“基本醫(yī)療”，是指現(xiàn)有的醫(yī)保基金能夠承受范圍之內，才叫基本醫(yī)療。但在過去，由于醫(yī)保基金的節(jié)余比例一直比較高，人保部門也受到了指責。更多的指責是要求政府要擴大醫(yī)保覆蓋面和增加財政的報銷比例。
　　“從目前出臺的基層版來看，應該說是基本同意了第二種觀點。不是完全的唯價格論�！睂O忠實說。
　　這不僅涉及哪一種藥品能夠人選目錄，還涉及進入目錄之后的藥品采取什么樣的定價機制的問題，是對藥品價格實行計劃性的一刀切，還是允許不同質量層次的產品給予不同的定價機制，這也是獨家與非獨家，原研與仿制、外資企業(yè)與內資企業(yè)長期以來存在爭議和分歧的問題。
　　部門之間對“基本”的不同定位，在“國 家基本藥物目錄”之外，還存在著衛(wèi)生部制訂的“社區(qū)用藥目錄”和“新農合目錄”，這兩個目錄與基本藥物目錄之間存在差異。在此次國家基本藥物目錄出臺之后，就有一些沒能進入目錄的企業(yè)表示，爭取進入社區(qū)用藥目錄和新農合目錄，原因在于這兩個目錄的增補比例比較大。
　　“將來這些目錄都需要統(tǒng)一，包括基本藥物目錄和醫(yī)保目錄，如何做到銜接，也是部門之間需要協(xié)調的問題�！睂O忠實說。
　　
　　只改藥，不改醫(yī)
　　
　　過去，由于基本藥物目錄沒有制度保證，導致許多經過國家發(fā)改委多次降價之后的廉價藥最后被醫(yī)院棄用，企業(yè)也由于利潤低而不愿意生產，甚至導致一些臨床必需的經典老藥出現(xiàn)“斷檔”現(xiàn)象。
　　針對這種情況，原國家藥監(jiān)局和衛(wèi)生部都曾提出基本藥物要定點生產、指定配送，這又引發(fā)了“計劃與市場”的爭論，企業(yè)界普遍認為這不但會導致壟斷和權力尋租，也難以喚起醫(yī)院和企業(yè)的積極性。
　　在陶德勝看來，雖然麗珠集團有多個產品進入了基層目錄，但談不上非常樂觀，除了價格有可能被壓低之外，他擔心的另一個問題是基本藥物被使用的狀態(tài)，目前只是要求基層機構全部配備使用，但也允許配備非基本藥物目錄藥品，由于要求基本藥物的報銷比例高于其他醫(yī)保目錄藥品，這涉及地方政府的財政支付能力，目前并沒有對這一塊出臺具體政策，因此市場的擴容量到底有多大，仍然是一個未和數(shù)。
　　“醫(yī)改改到現(xiàn)在，基本上就是只改藥，不改醫(yī)。”他說。
　　從一些地方以往的實踐情況來看，這一擔憂是成立的。北京市從2006年12月起，在市屬17個區(qū)縣的基層醫(yī)療機構展開試點，實施300多種基層用藥的統(tǒng)一配送、零差率銷售，并納入“新農合”和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險報銷。試點兩年多，當年北京市政府拿出了專項財政補貼3億元，但部分區(qū)縣鄉(xiāng)村醫(yī)生銷售零差率藥品的補貼仍未落實，導致零差率藥品在基層使用情況并不理想。
　　在天津，今年4月1日開始零差率銷售的社區(qū)衛(wèi)生基本藥物多達537種，盡管社區(qū)門診量較同期上升了30％-40％，但由于政府補償機制沒有跟進到位，收入卻沒有上升，也影響了社區(qū)衛(wèi)生服務機構繼續(xù)推行這項政策的積極性。
　　基層醫(yī)療機構尚且如此，大中型醫(yī)療機構的基本藥物使用前景更是大打問號，“這涉及到取消15％藥品加成的問題，使用多少比例才是地方財政能承受的，這涉及的是公立醫(yī)院下一步該怎么改革的問題，但目前這一塊的制度設計還沒有做出來�！睆V東省衛(wèi)生廳副廳長廖新波對記者說。
　　民營醫(yī)藥商業(yè)企業(yè)九州通集團副總經理牛正乾甚至認為目前的基本藥物目錄只是一個各部門作秀的東西，“以往廉價藥可獲取性低的本質在于醫(yī)院‘以藥養(yǎng)醫(yī)’的體制和其藥品銷售的壟斷地位，導致醫(yī)院沒有驅動力去使用這些價格便宜的藥品，生產企業(yè)也沒有動力去生產，不打破藥品銷售壟斷和建立醫(yī)院的補償機制，勢必會使基本藥物的執(zhí)行大打折扣�！彼麑τ浾哒f。
　　《關于建立國家基本藥物制度的實施意見》中提出，到2011年，初步建立國家基本藥物制度；到2020年，全面實施規(guī)范的、覆蓋城鄉(xiāng)的國家基本藥物制度。
　　“目前這個制度只是一個起步階段，如何推進、監(jiān)督執(zhí)行，還有很長的路要走�！睂O忠實認為。
　　
　　責編　許圣如

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