醫(yī)院質(zhì)控工作總結(jié).

　工作總結(jié)格式及要求表

　 x

　年工作

　 主要量化指標(biāo)和重點(diǎn)工作任務(wù)完成情況（一）質(zhì)量管理工作

　1、質(zhì)控考評(píng)工作

�、俸Y選考評(píng)項(xiàng)目，制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

　按照《績(jī)效管理辦法》要求，制定了相應(yīng)的考評(píng)辦法與實(shí)施細(xì)則，同時(shí)篩選出較為合理的考評(píng)項(xiàng)目，經(jīng)過充分討論、調(diào)研制訂了切合實(shí)際合理的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)（尤其是醫(yī)技科室，根據(jù)本科室工作特點(diǎn)，分別制訂考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)），再通過反復(fù)審核最終確定考評(píng)項(xiàng)目與標(biāo)準(zhǔn)。

�、诳荚u(píng)辦法

　對(duì)全院所有科室劃分為臨床、醫(yī)技、行政后勤三大系統(tǒng)，分別進(jìn)行質(zhì)量考評(píng)，每月將考評(píng)結(jié)果統(tǒng)一匯總、評(píng)分，并將科室的考評(píng)結(jié)果提交經(jīng)管科、個(gè)人考評(píng)結(jié)果提交提交財(cái)務(wù)科給予獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

　4、質(zhì)量督查工作

　x 年 4 月 3 日-4 日，質(zhì)量管理科邀請(qǐng)了主管領(lǐng)導(dǎo)張玉碧院長(zhǎng)助理和郝東寧院長(zhǎng)助理，各科質(zhì)控員參加，對(duì)全院的

　臨床醫(yī)技科室的質(zhì)量管理工作進(jìn)行了較為細(xì)致的檢查，并將結(jié)果反饋全院。通過此次的質(zhì)控工作督查，使部分質(zhì)控員真正懂得了質(zhì)控工作的內(nèi)涵，從而對(duì)自己今后的科室質(zhì)控工作有了進(jìn)一步的認(rèn)識(shí)和提高。

�。ǘ�）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告工作

　 1、概況

　截止 x 年 12 月 20 日，綏德院區(qū)質(zhì)量管理科共收到職能部門上報(bào)不良事件 163 例，其中Ⅱ級(jí) 2 例，Ⅲ級(jí) 63 例，Ⅳ98 級(jí)例，獎(jiǎng)勵(lì)共計(jì) 58400 元，與 x 年相比，報(bào)告例數(shù)下降了 90 例，下降率為 35.6%。圓滿完成了任務(wù)書下達(dá)的 115 例指標(biāo)。

　 2、不良事件討論及督查

�、倜吭虏欢ㄆ谙驴剖揖捅驹律蠄�(bào)不良事件進(jìn)行后期追蹤督查，確保不良事件上報(bào)后科室能夠積極進(jìn)行原因分析與積極整改，以降低同類事件的再次發(fā)生率。

�、诿考径冉M織一次不良事件聯(lián)席會(huì)議（本年度均在職能部門聯(lián)席會(huì)上完成），針對(duì)本季度不良事件報(bào)告情況（爭(zhēng)議）進(jìn)行了討論。為了防止不良事件的瞞報(bào)、漏報(bào)，要求各部門加強(qiáng)督查工作。

　 3、不良事件信息反饋

　質(zhì)量管理科每月將全院上報(bào)的不良事件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總與分析，于科主任例會(huì)進(jìn)行通報(bào)后，擇期于 0A 系統(tǒng)以簡(jiǎn)

　訊形式發(fā)布，反饋全院。

　（三）臨床路徑管理

　1、截止 12 月 23 日，新修訂的臨床路徑文本在相關(guān)臨床科室的配合下，信息科已完成了系統(tǒng)錄入工作。至此，綏德院區(qū)有 14 個(gè)科室、45 個(gè)病種開始運(yùn)行。

　2、質(zhì)量管理科每月將本月全院開展的臨床路徑例數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、匯總，并將變異原因、退出原因、存在問題、改進(jìn)建議以及獎(jiǎng)罰情況，在科主任例會(huì)進(jìn)行統(tǒng)一反饋。

　3、全年臨床路徑執(zhí)行情況：x 年 1-12 月份，臨床路徑共計(jì) 10 個(gè)科室執(zhí)行臨床路徑 16 個(gè)病種，其中診斷 532 例，入組476例、入組率91.22%，正常完成372例、完成率74.01%，變異退出 35 例、變異退出率 7.86%，共計(jì)獎(jiǎng)勵(lì)金額 49800 元。x 年全年入組例數(shù)為 74 例，完成例數(shù)為 69 例，獎(jiǎng)勵(lì)金額 7150元。

　 （四）十項(xiàng)直報(bào)工作

　 1、概述

　根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全管理十項(xiàng)直報(bào)指標(biāo)的相關(guān)規(guī)定，質(zhì)量管理科每月將十項(xiàng)直報(bào)指標(biāo)（病歷質(zhì)量、醫(yī)療糾紛、處方點(diǎn)評(píng)、不良事件報(bào)告、臨床路徑、滿意度調(diào)查、醫(yī)院投訴、門診病歷質(zhì)量、人均住院費(fèi)用、衛(wèi)材占比）考核結(jié)果收集、整理、匯總，并提交經(jīng)管科與財(cái)務(wù)科兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

　2、全年獎(jiǎng)罰情況

　 綏德院區(qū) 1-12 月份科室獎(jiǎng)罰共計(jì) 176 項(xiàng)次，其中獎(jiǎng)勵(lì) 104 項(xiàng)次、獎(jiǎng)勵(lì)金額 54796 元，處罰 72 項(xiàng)次、處罰金額100882 元；個(gè)人獎(jiǎng)罰共計(jì) 219 人次，其中獎(jiǎng)勵(lì) 68 人次、獎(jiǎng)勵(lì)金額 11100 元，處罰 151 人次、處罰金額 23450 元。與前兩 年 對(duì) 比 本 年 度

　 年 度

　 年 度 業(yè) 務(wù) 收 入

　萬元

　萬元

　萬元工作量門診手術(shù)住院其他住院藥占比醫(yī)保合療衛(wèi)材占比抗生素

　使用比例住院門診抗生素使用強(qiáng)度住院人均費(fèi)用門診人均費(fèi)用一類切口手術(shù)

　抗生素使用率

　按照年初簽訂《任務(wù)書》

　內(nèi)容形成簡(jiǎn)要總結(jié)材料一、主要工作完成情況

　（一）質(zhì)量管理工作

�。ǘ�）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告工作

　（三）臨床路徑管理

�。ㄋ模┦�項(xiàng)直報(bào)工作

　等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作

　1、制定計(jì)劃

　年初制訂了《榆林市第一醫(yī)院關(guān)于印發(fā)全面推進(jìn)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作計(jì)劃》，明確了 x 年等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作要點(diǎn)。

　2、組織培訓(xùn) 拓展知識(shí)

　 1 月 14 日至 18 日組織院內(nèi)評(píng)審員（內(nèi)審員）培訓(xùn)學(xué)習(xí)，歷時(shí) 5 天。主要內(nèi)容是追蹤方法學(xué)和 PDCA 循環(huán)理論等質(zhì)量管理工具的應(yīng)用。

　3、6 月份 12 日，參加了醫(yī)院組織的全院職工對(duì)品管圈和 PDCA 的學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

　4、內(nèi)審組培訓(xùn)，啟動(dòng)自評(píng)工作

　為了迎接新一輪的醫(yī)院評(píng)審工作，根據(jù)醫(yī)院統(tǒng)一安排，于 12 月 9 日-23 日，全院中層以上管理人員及全體從財(cái)會(huì)人員分別進(jìn)行了不同階段培訓(xùn)工作，質(zhì)控辦參加了醫(yī)院內(nèi)審組和職能部門的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，集中學(xué)習(xí)了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（對(duì)部分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了解讀），參加了“x 年工作計(jì)劃”和“績(jī)效管理方案”的討論。根據(jù)自評(píng)工作任務(wù)分工，參加了管理組的自評(píng)追蹤線路設(shè)計(jì)。

　5、發(fā)放文件

　階段總結(jié)

　（1）創(chuàng)優(yōu)文件

　創(chuàng)優(yōu) 1 號(hào)文件《關(guān)于開展醫(yī)院內(nèi)部評(píng)審員培訓(xùn)的通知》，組織內(nèi)審員培訓(xùn)學(xué)習(xí)。

　創(chuàng)優(yōu) 2 號(hào)文件《關(guān)于開展創(chuàng)建區(qū)域優(yōu)質(zhì)醫(yī)院自查自評(píng)的通知》，組織開展科室自查和醫(yī)院督查工作。

�。�2）督查工作

　1 月 20 日至 21 日，等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組組織醫(yī)院內(nèi)審員對(duì)醫(yī)院各科室“創(chuàng)優(yōu)”工作進(jìn)行了督查，內(nèi)容包

　括：科室評(píng)審評(píng)價(jià)組織建設(shè)，科室自查自評(píng)工作開展情況、資料管理和記錄等方面。

　（3）召開會(huì)議

　3 月份召開完善本底資料多部門討論會(huì)議。

�。�4）完善本底資料

　由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控辦、感控科等多部門組織開展全院本底資料的統(tǒng)一規(guī)范化制定，由等級(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組審核通過，完成印制，于 7 月份發(fā)放全院統(tǒng)一使用。

�。�六）其它（主要是醫(yī)院的指令性工作）

　1、“安全月”活動(dòng)工作

　根據(jù)醫(yī)院 x 年 42 號(hào)文件《關(guān)于印發(fā)“醫(yī)療安全月”活動(dòng)實(shí)施的通知》安排，于 3 月、4 月期間，積極配合醫(yī)務(wù)科順利完成了“安全月”活動(dòng)的實(shí)施、督查整改、總結(jié)反饋等一系列相關(guān)工作。

　2、行政后勤職能部門聯(lián)席會(huì)議

　根據(jù)醫(yī)院安排，4 月 18 日，由質(zhì)量管理科召集，召開了第四期行政后勤職能部門聯(lián)席會(huì)議，會(huì)上通報(bào)了第一季度行政后勤科室工作質(zhì)量考核執(zhí)行情況，并對(duì)修訂后的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了討論；另外，對(duì)第一季度安全（不良）事件報(bào)告情況和督查結(jié)果進(jìn)行反饋，要求相關(guān)部門加強(qiáng)對(duì)整改落實(shí)的督查工作。

　“八項(xiàng)規(guī)定”與行風(fēng)建設(shè)督查工作

　 為貫徹落實(shí)“八項(xiàng)規(guī)定”服務(wù)態(tài)度與行風(fēng)建設(shè)工作，醫(yī)院由紀(jì)檢委組織，共分 5 個(gè)小組，于 x 年 5 月 12 日-17 日對(duì)全院所有科室進(jìn)行了督導(dǎo)檢查，質(zhì)量管理科參與了該次 3個(gè)小組的檢查工作，分別對(duì)全院的醫(yī)療質(zhì)量安全與服務(wù)態(tài)度和行為規(guī)范進(jìn)行了檢查，并將檢查結(jié)果匯總，上報(bào)檢查工作小組。

　省衛(wèi)計(jì)委督導(dǎo)工作

　x 年 9 月 21 日，省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)療質(zhì)量安全督導(dǎo)組來我院進(jìn)行督導(dǎo)檢查，根據(jù)醫(yī)院安排，質(zhì)量管理科陪同參與了醫(yī)療外科組的檢查工作，并根據(jù)專家組提出的意見進(jìn)行匯總分析，形成書面材料反饋全院。

　“三合理”檢查工作

　為了更好地控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，確保患者得到合理、有效的治療。x 年 11 月-12 月，醫(yī)院進(jìn)行了為期兩個(gè)月的“三合理”專項(xiàng)檢查活動(dòng)，在此次活動(dòng)中，質(zhì)量管理科參與了所有臨床科室的“三合理”檢查工作，重點(diǎn)檢查了臨床路徑工作開展情況，通過此次檢查再次提出臨床路徑文本的不合理性，促進(jìn)了臨床路徑文本審核工作。

　6、配合醫(yī)院相關(guān)部門工作

�、賦 年 6 月 5-6 日，配合醫(yī)務(wù)科完成上半年臨床醫(yī)技科室人員“三基”培訓(xùn)考核工作。

　 ②6 月 10 日，參加宣傳科組織的醫(yī)院宣傳工作會(huì)議，配合宣傳科進(jìn)行醫(yī)院宣傳工作。

�、叟浜贤瓿苫�建辦等相關(guān)部門的招投標(biāo)工作。

�、軈⑴c了醫(yī)院部分工程的裝修與驗(yàn)收工作。

　7、截止 12 月 24 日，全年共行文 3 次，發(fā)布簡(jiǎn)訊 15期，單獨(dú)下科室督查 24 次，科室內(nèi)部召開會(huì)議與學(xué)習(xí)培訓(xùn)各 48 次。

　8 、 外 出 相 關(guān) 學(xué) 習(xí) 培 訓(xùn)

　 先后四次外出參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

　9、全年全科人員無遲到早退現(xiàn)象。

　 存在的主要問題（一）不良事件上報(bào)

　1、臨床科室的醫(yī)療、護(hù)理上報(bào)分別登記，不易查找；

　2、部分職能部門督查整改不到位；

　3、后期討論內(nèi)容簡(jiǎn)單，流于形式；

　4、個(gè)別事件沒有明顯的降低趨勢(shì)（如：針扎事件、管路事件）。

　 （二）臨床路徑管理

　 1、路徑文本和系統(tǒng)設(shè)置欠合理；

　2、由于醫(yī)師診斷名稱書寫不規(guī)范，導(dǎo)致系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)診斷例數(shù)不準(zhǔn)確；

　3、入徑病例選擇不理想；

　4、部分科主任對(duì)臨床路徑管理工作重視不夠；

　 5、部分醫(yī)師對(duì)臨床路徑工作認(rèn)識(shí)不夠，系統(tǒng)操作不熟悉，主觀上不愿進(jìn)入臨床路徑；

　6、部分個(gè)案管理員責(zé)任心不強(qiáng)，未按要求進(jìn)行登記，月報(bào)統(tǒng)計(jì)時(shí)間欠準(zhǔn)確或統(tǒng)計(jì)項(xiàng)目不全（如：無平均住院日和平均住院費(fèi)用）；

　 7、入組率過高：可能是由于醫(yī)師診斷名稱書寫不規(guī)范，導(dǎo)致系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)診斷例數(shù)不準(zhǔn)確；

　8、入組病例選擇不理想。

　簡(jiǎn)述下年度

　工作計(jì)劃（一）質(zhì)量管理工作

　1、根據(jù) x 年的績(jī)效管理方案，新修訂的質(zhì)控考評(píng)指標(biāo)是否合適或運(yùn)行中存在問題等，有待于進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)并不斷改進(jìn)。

　2、按時(shí)組織質(zhì)控考評(píng)工作，并及時(shí)提交考評(píng)結(jié)果，兌現(xiàn)獎(jiǎng)懲。

　3、質(zhì)量教育：分層級(jí)對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)。

�。ǘ�）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告

　1、針對(duì)存在的問題，提出科學(xué)、合理的改進(jìn)建議和措施，力爭(zhēng)取得相關(guān)部門和科室的配合，做到持續(xù)改進(jìn)。

　2、加強(qiáng)醫(yī)療安全（不良）事件制度與相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的知曉率。

　 臨床路徑管理

　根據(jù)存在的問題，與相關(guān)部門和科室討論，提出較為合理、科學(xué)的改進(jìn)意見，并督查落實(shí)情況。

　新修訂的臨床路徑文本剛剛開始運(yùn)行，一定還存在不少問題，積極與信息科和臨床科室溝通、協(xié)調(diào)，力爭(zhēng)做到發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)處理。

　3、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員臨床路徑相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，提高知曉率。

�。ㄋ模┑燃�(jí)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)工作

　根據(jù)醫(yī)院工作安排，啟動(dòng)等級(jí)醫(yī)院評(píng)審的自評(píng)工作，積極完成等級(jí)評(píng)審評(píng)價(jià)領(lǐng)導(dǎo)小組下達(dá)的各項(xiàng)任務(wù)，為醫(yī)院的復(fù)審工作能順利通過而努力！

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